Финишная отделка реставрации

Каждый стоматолог, который прошел определенный путь в реставрации зубов, имеет собственный, накопленный годами, багаж технических приемов, средств и приспособлений, которые ему обеспечивают достижение желаемого результата. Мы не ставим перед собой цель описать и систематизировать все известные нам средства и технические приемы финишной отделки, тем более, дать исчерпывающую сравнительную оценку клинических технологий разных фирм и школ. В этой статье описан и проиллюстрирован технологический процесс финишной отделки реставрации, который сложился у автора и в «Комподенте» к настоящему времени и сформировался в результате квинтэссенции технологий фирмы «Дентсплай», поиска идеала реставрации в биомиметическом направлении, представлений о биологической совместимости реставрации и опыта проведения Призма-чемпионата.

По опыту многолетней оценки клинических работ участников Призма-чемпионата мы знаем, какое большое значение имеет качество финишной отделки реставраций. Жюри проводит оценку конкурсных реставраций по четырем группам параметров, обобщенных под следующими названиями: форма, цвет, прозрачность и микроформа поверхности.5,11 В условиях сложившейся освещенности конкретного стоматологического кабинета все четыре параметра имитации естественных зубов в сумме дают тот вид зубов, который мы видим и идентифицируем. Мы назвали вид зубов в условиях конкретной освещенности внешним видом реставрации.4 По каким параметрам сравнительные данные или тесты могут служить наиболее надежным ориентиром для членов жюри в определении лучшей реставрационной работы?

Качество склейки реставрационной конструкции можно оценить только через 6 месяцев по отсутствию или наличию расслоений и сколов. Цвет и прозрачность, как составляющие внешнего вида реставрированных зубов, закладываются стоматологом во время построения реставрации из фрагментов реставрационного материала различных оттенков и опаковости (правильно или неправильно). Уже после суточного водопоглощения можно судить о правильности подбора фрагментов, хотя используемые при этой оценке тесты весьма субъективны. При некорректных форме коронки и микроформе поверхности реставрированного зуба субъективность оценки цвета и прозрачности реставрации, скорее всего, будет еще большей.

И только тесты, с помощью которых жюри оценивает качество финишной отделки (курватура коронки, форма вестибулярной и оральной поверхностей, плотность контактных пунктов, наличие и характер окклюзионных контактов, качество краевого прилегания, отделка проксимальных поверхностей, микроформа и блеск поверхности эмали), являются достаточно объективными и надежными, чтобы на их основе провести сравнительную оценку клинических работ соискателей чемпионского звания среди стоматологов-реставраторов стран СНГ и Балтики. Многочасовая конкурсная реставрация, которая не получила достойной отделки, выглядит бледно и непривлекательно. Более того, несовершенная финишная отделка делает реставрацию биологически несовместимой, так как нависание реставрации над десневым краем, отсутствие или сверхплотность контактных пунктов, отсутствие или завышение окклюзионных контактов приведут к отрицательным последствиям. Такая реставрация потенциально опасна для здоровья пациента. Наконец, финишная отделка реставрации занимает не менее половины всего рабочего времени, и это еще раз подчеркивает актуальность каждой публикации на эту тему.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ

Внешний вид реставрации, который мы можем наблюдать в условиях конкретного освещения, складывается из четырех параметров: формы, цвета, прозрачности и микроформы поверхности. Как сумму всех параметров мы наблюдаем внешний вид собственно эмали, и на ее визуальное восприятие влияют и особенности реставрационной конструкции, и топография фрагментов реставрационного материала различных оттенков и опаковости, и отражающая способность поверхности.

Если цель финишной отделки реставрации можно определить как достижение идентичности внешнего вида реставрированных зубов по четырем параметрам имитации естественных зубов, то задачи финишной отделки реставрации состоят в достижении идентичности искусственной эмали и естественной эмали по макроформе, микроформе и блеску.

ЦЕЛЬ ФИНИШНОЙ ОТДЕЛКИ РЕСТАВРАЦИИ – ДОСТИЖЕНИЕ ИДЕНТИЧНОСТИ ВНЕШНЕГО ВИДА ИСКУССТВЕННОЙ И ЕСТЕСТВЕННОЙ ЭМАЛИ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Последовательное построение реставрации — это всего лишь получение заготовки, из которой стоматолог создаст путем финишной отделки завершенное творение — реставрацию зуба. Идентичность внешнего вида искусственной и естественной эмали по макроформе достигается моделировкой реставрации, по микроформе — шлифовкой и по блеску — полировкой. Другими словами, финишная отделка реставрации состоит из моделировки, шлифовки и полировки поверхности искусственной эмали.

Коронка зуба имеет несколько поверхностей: вестибулярную, оральную, проксимальную, окклюзионную или режущий край. Реставрация может считаться качественной только тогда, когда все поверхности будут иметь одинаково хорошую финишную отделку. Для этого надо составить план финишной отделки реставрации по поверхностям и предусмотреть на каждой поверхности отделку трех ее частей: пришеечной, тела и края коронки.

Вращающиеся финишные инструменты (боры, головки) применяют для моделирования тех поверхностей реставрации или их частей, к которым обеспечен свободный доступ. Для финишной отделки малодоступных проксимальных поверхностей, находящихся в контакте, применяют абразивные полоски разной зернистости (мелкие, очень мелкие и сверхмелкие) и на разной основе (лавсановой, металлической), вручную или с помощью наконечника. Для контролируемого воздействия на поверхность реставрационного материала проводят разведение контактных поверхностей зубов при помощи межзубных клиньев. Расклинивание — это процедура, болезненность которой пропорциональна величине разведения зубов, но так как пределы расклинивания в ощущениях и величине весьма ограничены, стоматологами ценятся абразивные полоски как можно меньшей толщины.

Ведущим инструментом финишной моделировки, несомненно, являются финишные боры, которые подразделяются на абразивные (алмазные) и режущие (твердосплавные). В значительной мере абразивность финишных боров зависит от формы алмазных частичек и их расположения в абразивном слое инструмента, по¬этому стоматолог может дать полную оценку финишным борам, только проработав ими некоторое время.

Алмазные финишные боры в зависимости от абразивности могут быть:

  • мелкой зернистости (размер алмазных частичек — 50 мк, по стандарту ИСО обозначены красным цветом),
  • очень мелкой зернистости (размер алмазных частичек — 30 мк, по стандарту ИСО обозначены желтым цветом),
  • сверхмелкой зернистости (размер алмазных частичек — 15 мк, по стандарту ИСО обозначены белым цветом).

Твердосплавные финишные боры по степени воздействия на поверхность реставрации делятся примерно на такие же группы, что и алмазные, и их «абразивность» определяется количеством режущих лопастей на рабочей части (красным алмазным борам соответствуют 8-лопастные твердосплавные боры, желтым — 16-лопастные и белым — 32-лопастные).

Для шлифовки поверхности реставрации используют более разнообразные формы. Прежде всего, это пластиковые и резиновые формы: конусовидные, в виде обратных полых конусов, дисковидные, шаровидные. Значительную группу инструментов составляют гибкие диски на мандрелях (пластиковых, композитных, металлических) или дискодержателях. Диски различаются по степени воздействия на поверхность реставрационного материала (абразивности) так же, как и абразивные полоски. Часто абразивные диски и полоски являются параллельными составляющими одной финишной системы. В зависимости от абразивности диски и полоски могут применяться для решения комбинированных задач: инструменты мелкой зернистости — для шлифовки и моделировки, инструменты сверхмелкой зернистости — для шлифовки и полировки.

Для полировки поверхности реставрации применяют полировальные пасты (одной-двух градаций абразивности) и полировочные формы (резиновые, губчатые, волоконные). Пасты и формы обычно составляют систему, но стоматолог может их комбинировать произвольно.

Моделировка реставрации

Обрабатывая поверхность реставрации финишными борами, очень важно сохранять незначительное давление на вращающийся инструмент, что сделает ваши движения равномерными и непрерывными. Лучше пройти сложный участок многократно и легко, чем однократно и с усилием. Когда работающий финишный бор находится под сильным давлением и встречает препятствие на своем пути вдоль поверхности, то сразу же останавливается и начинает погружаться в реставрационный материал, образовывая незапланированное углубление. Абразивные финишные боры оставляют поверхность реставрации в мелких царапинах, а твердосплавные — гладкой, однако неровность поверхности можно использовать в целях имитации волнистости эмали (перикимат) и поэтому в клинике мы преимущественно пользуемся алмазными финишными борами.

Объем необходимой моделировки диктуется самой реставрационной конструкцией: чем с большим запасом массы выполнена реставрационная конструкция, тем дольше будет длиться моделировка, тем больше композита придется удалять и тем более абразивные боры придется применять. Так как биомиметическим способом мы получаем реставрационную заготовку очень точную по объему, в клинической практике используем преимущественно финишные боры сверхмелкой зернистости (белые, фирма «Шофу»), лишь изредка прибегая к борам очень мелкой или мелкой (желтые и красные, фирма «Дентсплай»).

Средства моделировки реставрации: финишные боры и формы Энхенс (фирма Дентсплай)

Шлифовка реставрации

Последний врачебный этап финишной отделки реставрации заключается в шлифовке поверхности реставрации, которая выполняется формами Энхенс на доступных поверхностях и абразивными полосками сверхмелкой зернистости на проксимальных поверхностях.

Формы Энхенс в отличие от резиновых головок не нагревают поверхность реставрации и зубных тканей во время шлифовки. Они также не требуют замены при переходе с начального этапа шлифовки в завершающий, как это требуется при шлифовке дисками на мандреле. Достаточно сменить давление на работающий конус Энхенс с умеренного на легкое, и он перестанет снимать реставрационный материал, а будет его только заглаживать. Таким образом, можно сменить режим отделки, не меняя инструмент.

В области перехода реставрации в эмаль следует применять только легкое давление, чтобы избежать образования ступеньки вследствие различия в снашиваемости искусственной и естественной эмали, а замеченное нависание реставрации лучше сравнять финишным бором.

Если результат моделировки мы еще можем контролировать визуально, то результат шлифовки увидеть трудно. Необходимо просто отработать на каждой поверхности не меньше 1 минуты, посвятив не меньше половины времени легким движениям. Поверхность реставрации в сухом состоянии должна иметь «матовый блеск» при отсутствии белесоватых включений (пузырьки, расслоения, дефекты).

Полировка реставрации

При полировке нет опасности изменить форму и микроформу поверхности реставрированных зубов, требуется только педантичное, по секундам, выполнение алгоритма полировки, и можно поручить выполнить этот длительный процесс своему ассистенту.

Алгоритм полировки в версии фирмы Дентсплай складывается из трех элементов:

  • полировки двумя пастами: тонкой (Призма Глосс) и очень тонкой (Призма Глосс Экстра Файн);
  • полировки в двух режимах: по 30-60 секунд без воды и с водой по каплям;
  • полировки по поверхностям: губкой на мандреле и флоссом.

В сумме полировка двумя пастами в двух режимах четырех поверхностей одного переднего зуба занимает около 10 минут рабочего времени и 40 минут, если реставрирована группа резцов. Правильно отполированная искусственная эмаль в сухом состоянии должна блестеть так же, как и полированная естественная эмаль. Примечательно, что система Энхенс дает лучший результат при полировке других микрогибридных композитов, чем соответствующие им полировочные системы,9 а наши попытки получить такой же «блестящий» результат при реставрациях ПризмойТи-Пи-Эйч другими полировочными системами не увенчались успехом. Важные технологические советы:

  • финишную полимеризацию, по крайней мере, вестибулярных поверхностей, лучше провести перед полировкой. Тогда блестящая поверхность наверняка получится;
  • при переходе к полировке очень тонкой пастой необходимо тщательно промыть губку (флосс) и поверхность реставрации от тонкой пасты;
  • полировку губкой можно проводить только на небольшой скорости, так как из-за трения она может привести к нагреву зубных тканей и реставрации выше критической температуры;
  • при полировке эмали в придесневой области лучше пользоваться боковой, а не торцевой поверхностью губки (нецентрованная губка будет повреждать десневой край).

Полировка реставрации очень тонкой пастой входит в перечень процедур профессиональной гигиены полости рта.

ТЕХНИЧЕСКИЕ ПРИЕМЫ ФИНИШНОЙ ОТДЕЛКИ РЕСТАВРАЦИИ

Далее представлен ряд технических приемов из нашей практики: формирование контактного пункта, вертикальных валиков, небной поверхности, краевого прилегания и имитация перикимат. Эти приемы позволяют приблизиться к коронке естественного зуба по форме и микроформе поверхности, т.е. по тем параметрам имитации, которые достигаются путем пространственной финишной обработки.

Формирование контактного пункта

От правильности формирования контактного пункта зависит и эстетический, и врачебный результат реставрации. Эстетический, потому что очертания реставрированной коронки зуба, ее курватура, образуемая уголками, режущим краем, проксимальными поверхностями и десневым краем, воспринимаются издали, при первом взгляде на лицо человека, зубные ряды во время разговора, улыбки. На подсознательном уровне, исходя из собственного опыта и сложившихся представлений, человек во время зрительного контакта уже формирует свое первое представление о другом человеке.10

Врачебный, потому что область контактного пункта и контактных поверхностей труднодоступна для обработки, и малейшие погрешности (нависания, расслоения, шероховатость, ступеньки, очень сильный контакт или его отсутствие) делают реставрацию биологически несовместимой, грозят развитием таких осложнений, как краевое окрашивание, деминерализация и вторичный кариес, папиллит и гингивит. Как же построить контактный пункт между передними зубами, достигнув и эстетического, и врачебного результата?

За исходную ситуацию принимается построенная проксимальная контактная поверхность с выполненной финишной отделкой. Предлагаемая последовательность действий включает несколько этапов и длится около 30 минут при отсутствии ошибок и коррекций.

БЕЗ ПРАВИЛЬНОЙ ФИНИШНОЙ ОТДЕЛКИ РЕСТАВРАЦИЯ ПОТЕНЦИАЛЬНО ОПАСНА ДЛЯ ЗДОРОВЬЯ

Каждому стоматологу известно о возрастном различии в длине передних зубов вследствие естественного процесса стирания, хотя кто из наших пациентов не желает выглядеть моложе своих лет! Но о половых различиях формы уголков режущего края (у женщин обычно уголки более закруглены, чем у мужчин) автор узнал только тогда, когда познакомился со схемой по Frush J.P., Fisher R.D. Свою концепцию авторы обозначили английской аббревиатурой SAP (первые буквы терминов: пол, возраст, личность).7 На схеме по Rufenacht C.R. показана трактовка морфопсихо-логического восприятия передних зубов в соответствии с SAP-концепцией, но с несколько более личностным акцентом (аббревиатура терминов: пол, агрессивность, личность).10

Установка матрицы и расклинивание зубов

Устанавливаем объемную лавсановую матрицу на дно десневого желобка и фиксируем межзубным клином, проводим кислотное протравливание и адгезивную подготовку.4 Матрицу и клин мы используем главным образом для того, чтобы не допустить избытка реставрационного материала в поддесневой области, а также для создания оптимальной плотности контакта реставрированных зубов и максимально контурированной поверхности. Расклинивание зубов — болезненная процедура и требует контроля за состоянием анестезии. Вносим порцию прозрачного оттенка композита, заполняем свободное пространство и тщательно притираем гладилкой к адгезивной поверхности, особенно в области режущего края коронки реставрируемого зуба.

Фиксирование матрицы по шейке, установка контактного пункта

Фиксируем оральную часть матрицы по оральной поверхности и легкими вращательными движениями притираем композит к адгезивной поверхности (этот «массаж» предупредит краевые расслоения по оральной поверхности). Затем натягиваем вестибулярную часть матрицы по шейке и добиваемся желаемого контура контактной поверхности от шейки до контактного пункта. Необходимо следить за тем, чтобы контур матрицы в области межзубного клина был ровным и не имел вдавлений от его краев или нависания над клином. Удаление таких погрешностей проксимального контура возможно только абразивными полосками, занимает значительное время и может привести к дополнительным повреждениям краевого пародонта.

Фиксация и проверка плотности контактного пункта

После достижения желаемого контура проксимальной поверхности смещаем к центру вестибулярную часть матрицы по режущему краю реставрируемого зуба. В результате манипулирования матрицей должны получиться складка на вестибулярной поверхности, определенный контур проксимальной поверхности от контактного пункта к режущему краю и плотное прилегание к проксимальной поверхности, построенной в исходной ситуации (смещением матрицы к центру она буквально «укладывается» на соседний зуб). Ассистент фиксирует достигнутую форму полимеризационной лампой. Отделив матрицу от поверхности коронки, попытайтесь вывести ее и таким образом сможете убедиться в плотности контактного пункта.

Удаление излишков, моделировка уголка

Описанные выше манипуляции преследуют цель получить лавсановой матрицей с ограниченной объемностью такую форму проксимальной поверхности, которая была бы максимально приближена к желаемой. Белым финишным бором удаляем излишки реставрационного материала, которые образуются в четырех местах: в пришеечной области в месте перехода проксимальной поверхности на оральную и на вестибулярную поверхности, под складкой матрицы по вестибулярной поверхности, в области уголка режущего края. Тонким белым финишным бором моделируем уголок согласно полу, возрасту или их имитации, а, возможно, и согласно личности пациента, как мы ее себе представляем или хотим представить.

Ступенька после формирования бором уголка

Важное предупреждение: формирование бором уголка можно проводить только при наличии между коронками реставрируемых зубов лавсановой полоски, которая защищает контактную поверхность соседнего зуба от повреждения. Так как даже самый тонкий финишный бор имеет определенную толщину кончика рабочей части, невозможно проработать плавный переход уголка в область контактного пункта. В месте этого перехода всегда (!) образуется ступенька, наличие которой трудно определить визуально, но которая легко определяется межзубным флоссом. Для контроля за наличием таких мелких деталей реставрации лучше пользоваться увеличительной оптикой (очки, бинокуляр, микроскоп) с рабочей дистанцией 25-30 см.

Повторное расклинивание

Чтобы увидеть образовавшуюся ступеньку на контактной поверхности и иметь возможность удалить ее, необходимо провести повторное расклинивание реставрируемых зубов. Расстояние, на которое расклиниваются коронки, должно быть достаточным для свободных движений абразивной полоски, но так как возможности расклинивания ограничены, предпочтительно пользоваться самыми тонкими полосками, какие только имеются в арсенале стоматолога. Для того, чтобы при введении клина избежать повреждения межзубного сосочка, надо, удерживая клин строго вертикально, оттеснить сосочек и продвинуть межзубной клин по направлению к десне на входе в промежуток и от десны — на выходе из промежутка.

Удаление ступеньки абразивной полоской

Ступеньку на контактной поверхности удаляем абразивными полосками средней зернистости и шлифуем полосками мелкой и очень мелкой зернистости. При недостаточном расклинивании удаление реставрационного материала под давлением соседнего зуба становится неконтролируемым, и можно несколькими движениями потерять плотность контакта, достигнутую такими значительными усилиями. Необходимо также следить за тем, чтобы абразивной полоской шла обработка только перехода между уголком и контактным пунктом, а объем и форма самого контактного пункта оставались неизменными. Под разными углами зрения проводим визуальный контроль достигнутой формы контактной поверхности.

Удаление межзубного клина, проверка контактной поверхности зубным флоссом

После удаления межзубного клина коронки реставрируемых зубов сомкнутся в контакте в течение одной-двух секунд. Удалив воду воздушной струей из межзубного промежутка, мы должны видеть отсутствие щели между зубами по контактному пункту. Визуальную проверку контактного пункта обязательно дополняем проверкой контактных поверхностей зубным флоссом. При преодолении контактного пункта флосс должен проходить его с определенным усилием и без расслаивания.5 Флосс также не должен расслаиваться или цепляться в поддесневой области, хотя раньше это считалось неизбежным и пациентам не рекомендовали пользоваться вертикальными движениями во время чистки флоссами реставрированных зубов.8

Формирование вертикальных валиков

Наличие валиков на передней поверхности резцов, выраженных в различной степени, является внешним отражением макроструктуры коронки, начало которой положено еще на стадии эмалевого органа. Конечно, решение о внесении элемента вертикальных валиков в реставрационный план возможно только на основании изучения структуры поверхности коронок реставрируемых зубов, однако сами валики уже давно отнесены стоматологами к эстетическому стандарту и присутствуют, по крайней мере, в эталонах любой шкалы оттенков.

В клинике вертикальные валики, легко определяемые визуально, характерны для передних зубов лишь небольшой части пациентов, но мы всегда формируем их в случаях, когда ширина центральных резцов превышает 9 мм, так как усложнение рельефа поверхности по вертикали зрительно делает коронки более узкими. Анализируя во многих случаях форму вестибулярной поверхности верхних резцов, реставрированных на соревнованиях Призма-чемпионата, можно видеть, что вертикальные валики вместо закругленных объемов, сливающихся у основания, представляют собой гребневидные образования с обширными выемками между ними (фото 5). Последняя форма значительно отличается от естественной и является следствием неотработанной техники отделки финишными борами (например, сильное давление на конус Энхенс во время шлифовки вестибулярной поверхности). В своей практике мы пользуемся двухэтапной техникой формирования вертикальных валиков по вестибулярной поверхности: вначале планируем бороздки между валиками, а затем формируем их объем.

Планирование бороздок между валиками

После того, как достигнут запланированный объем вестибулярной поверхности с отработкой переходов «шейка-тело» и «тело-край», кончиком тонкого финишного бора очень мелкой или мелкой зернистости с достаточной глубиной планируем места слияния вертикальных валиков у основания. Рисунок двух бороздок, разделяющих валики, можно подготовить до реставрации и теперь использовать в качестве шаблона. Особое внимание следует обратить на начало каждой бороздки и ее конец на переходе «тело-край» или на самом режущем крае. Прочерчивание каждой бороздки лучше выполнить одним вертикальным движением, так как в результате повторного движения скорее всего будут боковые отклонения от первоначальной линии.

Формирование объема валиков

Располагаем тот же финишный бор вдоль бороздок или вертикальной оси зуба. С легким давлением, слева направо выполняем финишным бором горизонтальные движения вдоль вестибулярной поверхности коронки. При попадании в прочерченную бороздку и при выходе из нее мы сглаживаем края бороздки и тем самым формируем объем вертикальных валиков. Из глубоких бороздок получаются более выраженные валики и, соответственно, из мелких — менее выраженные. Будьте внимательны при шлифовке смоделированной вестибулярной поверхности конусом Энхенс, так как даже умеренное давление, при котором Энхенс начинает снимать поверхность композита, может все испортить.

Моделировка небной поверхности

Часто мы отдаем много сил и времени моде¬лировке вестибулярной поверхности, и это пра-вильно: передняя поверхность — лицо реставрации. Тем не менее, небная поверхность играет значительно большую роль в жевательной и артикуляционной функциях и имеет более сложный рельеф, но стоматологами на ее моделировку не отводится достаточно времени. Форма небной поверхности передних зубов имеет несколько характерных элементов, требующих идентификации и моделировки: объемный небный бугорок, глубокую небную ямку, окруженную боковыми валиками, плавно переходящими в плоский режущий край. В процессе складывания реставрационной конструкции мы строим небную поверхность плоской, объединяющей небный бугорок и режущий край, и это обусловлено особенностями формирования проксимальных поверхностей (чем проще форма, тем меньше проблем с установкой матрицы). Для моделировки небной поверхности лучше всего подходит крупный оливовидный финишный бор мелкой (с желтой полоской) и очень мелкой зернистости (с белой полоской). Будьте осторожны, так как боры с толщиной рабочей части более 2 мм опасны для прецизионного ротора турбинного наконечника.

Движения при моделировке небной поверхности

Вначале мы намечаем и углубляем собственно небную ямку, отступив от проксимальных и режущего краев примерно на 1 мм. Затем формируем переход небной ямки в небный бугорок вертикальными движениями вдоль проксимальных краев. Форму небной поверхности, ее глубину и рельеф мы устанавливаем с остающейся в полости рта изоляционной завесой (пациентам так удобнее), ориентируясь на план реставрации и полагаясь на собственные чувство формы и мануальную точность. Проверку окклюзионного контакта и уточнение взаимоотношений зубов при различных видах окклюзии проводим уже после снятия раббердама.

Контроль размеров коронки переднего зуба

Конечно, любое измерение реставрируемого зуба точнее самого утонченного чувства формы и объема, в чем мы убедились, начав пользоваться стоматологическим штангенциркулем для расчетов зубного ряда.3 Для определения толщины коронки передних зубов мы пользуемся кронциркулем, который применяется стоматологами и зубными техниками преимущественно для измерения толщины стенки искусственной коронки (фото 6). Измерения проводим до реставрации для внесения в реставрационный план и после реставрации для контроля и коррекции. Точки измерений находятся на трех уровнях (вестибулярно — орально): переход тела в шейку коронки — небный бугорок, центр коронки — небная ямка, по режущему краю.

Имитация перикимат

На каждом этапе эволюции реставрационных материалов стоматологов особо интересовала возможность получения блестящей гладкой поверхности реставрации. Фирмы соревновались в полируемости композитов, средствах полировки, и гладкие, блестящие реставрированные зубы постепенно стали стандартом, эталоном профессионального успеха. Со временем мы поняли, что гладкая, почти зеркальная поверхность эмали встречается не так уж и часто, преимущественно у людей старшего возраста. Нам кажется предпочтительней легкая волнистость эмали, коронки с такой поверхностью выглядят более естественно, не бросаются в глаза. Получить такую поверхность путем прямой реставрации не так-то просто. Ниже нами предлагается двухэтапная техника имитации перикимат с использованием пиковидного финишного бора сверхмелкой зернистости и конуса Энхенс.

Моделировка финишным бором

Во время моделировки финишными алмазными борами на поверхности реставрационного материала остаются царапины, размеры которых примерно идентичны перикиматам (вспомните, как техники получают волнистость поверхности керамической коронки). Для того, чтобы придать этим следам от алмазных зерен системный характер, на последнем этапе моделировки вестибулярной поверхности мы стали ориентировать финишный бор вдоль оси зуба, выполняя боковые движения вдоль поверхности коронки. Причем, мы продвигаем бор только слева направо, и тогда поверхность получается более ровной. Этот этап финишной отделки можно совместить с формированием объема вертикальных валиков при соответствующей ориентации бора по оси зуба.

Шлифовка конусом Энхенс

Во всех распространенных системах шлифовки (диски, обратные конусы, чашки) в качестве рабочей поверхности используют торцевую часть, которой формируется гладкая поверхность реставрации с сохранением только макрорельефа. В результате такой обработки все царапины на поверхности композита полностью стираются. Для того, чтобы царапины сохранить и только загладить, необходимо использовать шлифовальную рабочую форму, которая бы имитировала работу финишного пиковидного бора. В качестве такой формы мы с успехом используем конус Энхенс (в нашей клинике диски Энхенс практически не применяются). Давление на вращающийся конус на вестибулярной поверхности всегда должно быть легким.

Формирование краевого прилегания

Среди стоматологов распространено мнение о том, что реставрация зубов создает значительные проблемы для краевого пародонта и выполнение реставрации, граничащей с десной, приводит к развитию хронического гингивита. В свою очередь, реставрация, выполненная на фоне имеющегося гингивита, обречена на постоянные коррекции расслоений. Эти реальные опасения привели в свое время жюри Призма-чемпионата к необходимости принятия дополнений к правилам в виде ограничений на биосовместимость конкурсных реставраций. Действительно, о какой имитации естественных зубов по оттенкам и прозрачности может идти речь, если края реставрации нависают на десну, отсутствуют проксимальные и окклюзионные контакты.

Развитие оперативной техники реставрации и применение адекватных средств изоляции рабочего поля позволяет успешно решать обе стороны проблемы «реставрация — пародонт». Теперь можно утверждать, что реставрация даже оздоравливает пародонт, поскольку формирование оптимального краевого прилегания приводит к такому же результату, как и профессиональная гигиена или кюретаж: остается чистая, гладкая поверхность эмали и цемента, отсутствуют бляшки и зубные отложения.

На фото 7 показан клинический случай выраженного хронического гингивита вследствие реставрации верхних резцов, выполненной макронаполненным композитом с краевым нависанием. Шероховатая поверхность Эвикрола способствовала ретенции налета, быстрому формированию кариозной бляшки и развитию хронического гингивита. Проведена замена реставрации четырех резцов на микрогибридный композит с изоляцией раббердамом и тщательной отделкой реставрированных зубов по шейке. Уже через 3 дня хронический, годами длившийся, гингивит отступил (фото 8).

Во многих руководствах и монографиях1,2,6,11 описывается способ формирования реставраций класса V с использованием матрицы с вырезом, которую устанавливают в десневой желобок для

изоляции рабочего поля от десневой жидкости. Проблема при выполнении такого технического приема заключается в том, что матрица соскальзывает на дно желобка и все созданное пространство заполняется реставрационным материалом, непосредственно контактирующим теперь с зубодесневым прикреплением. В такой ситуации практически невозможно без серьезного повреждения десневого края смоделировать переход реставрации на поверхность корня. Оставшуюся ступеньку после финишной обработки края реставрации, расположенного глубоко под десной, пародонтальный зонд может просто не регистрировать.

Следующей проблемой формирования краевого прилегания является выбор оптимального инструмента, который бы сочетал эффективную обработку поверхности с минимальным повреждающим действием на мягкие ткани. Применение финишных боров с гладким кончиком, лишенным абразива, которые не царапают цемент,2 не обеспечивает эффективную обработку, а отказ от использования финишных боров сверхмелкой зернистости (белых)2 увеличивает повреждающее действие на десневой край. Представленный нами клинический результат (фото 8) достигается финишной обработкой реставраций в три этапа: резервирование пространства для финишной обработки, формирование перехода «коронка-корень» и формирование перехода «шейка-тело». Все манипуляции лучше выполнять, пользуясь увеличительными очками, бинокуляром или микроскопом. Качество формирования краевого прилегания определяем пародонтальным зондом, выполнив не менее трех вертикальных зондирований с вестибулярной и оральной стороны.

Резервирование пространства для финишной обработки

С использованием раббердама мы выявили новые возможности для оптимизации краевого прилегания реставрации. Зажим и латексная завеса резервируют пространство в десневом желобке, и, таким образом, появляется техническая возможность финишной обработки краевого прилегания реставрации без значительных повреждений. Мы проводим препарирование твердых тканей до наложения раббердама (бор не касается металлического зажима, опорная часть зажима не препятствует препарированию в поддесневой области). Для лучшего контроля за адгезией в процессе построения реставрации необходимо, накладывая зажим, так отодвинуть десневой край, чтобы полностью обнажить область препарирования.

Формирование перехода «коронка-корень»

Краевое прилегание реставрации мы проводим финишным бором сверхмелкой зернистости (белым), имеющим закругление в конце рабочей части и остроконечную форму. Следите за тем, чтобы рабочая часть белого бора всегда обильно охлаждалась водным спреем, особенно при обработке труднодоступных мест, в которых охлаждение затруднено (межзубные промежутки, ямки, фиссуры, отдельные поверхности дистопированных зубов). Мы устанавливаем финишный бор под углом к оси реставрируемого зуба так, чтобы закругление соответствовало предполагаемой шейке зуба, а острый кончик лежал на поверхности корня, и выполняем движения вдоль десневого края до получения беспрепятственного скольжения.

Формирование перехода «шейка-тело»

После выполнения второго этапа на переходе шейки коронки в основную плоскость вестибулярной поверхности остается незначительный угол, который необходимо закруглить пиковидным финишным бором и тем самым сформировать плавный переход «шейка-тело». Большое значение имеет топография этого перехода. При расположении перехода «шейка-тело» близко к десневому краю увеличится светоотражающая поверхность коронки, и она будет производить впечатление длинной. С приближением перехода к центру коронки светоотражающая поверхность уменьшится, и зуб будет казаться коротким.10 Шлифовку краевого прилегания реставрации мы проводим чашкой Энхенс с погружением ее краев под десневой край.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР

Финишная отделка реставрации 21 зуба

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Каждый стоматолог-реставратор ежедневно на рабочем месте может использовать советы и приемы по финишной отделке реставраций, создавая биологически совместимые реставрации, которые по внешнему виду будут практически неотличимы от коронок естественных зубов.

Предложенные технические приемы финишной отделки можно также использовать при подготовке и в ходе клинических соревнований Призма-чемпионата. Помните, что жюри Призма-чемпионата в короткое время сможет оценить прежде всего качество финишной отделки реставрации, а о качестве склеивания конструкции будет известно по крайней мере через полгода. Технологии «Дентсплай» по моделировке, шлифовке и полировке реставрации, доведенные в клинической практике до автоматизма, а также владение техникой построения точечного контактного пункта, моделирования вертикальных валиков и небной поверхности, имитации перикимат и формирования оптимального краевого прилегания является необходимой предпосылкой успеха на пути к чемпионскому званию.

И кто бы из стоматологов не стал Призма-чемпионом, несомненно одно: каждый из нас под покровительством Святой Аполлонии во имя здоровья наших пациентов должен быть всегда чемпионом на своем рабочем месте!

Литература

  1. Борисенко А.В. Композиционные пломбировочные материалы. -Киев:Книга плюс,1998. -С.99-102.
  2. Макеева И.М. Восстановление зубов светоотверждаемыми композитными материалами. -Москва.:ОАО Стоматология,1997. -С.45-47.
  3. Радлинский С.В. Реконструкция зубного ряда /ДентАрт. -1997. -№3. -С.56-57.
  4. Радлинский С.В. Реставрация передних зубов /ДентАрт. -1998. -№3. -С.29-41.
  5. Скрипникова Т.П. Хотите стать Призма-чемпионом?//ДентАрт. -1997. -№4. -С.-58-59.
  6. Соловьев М.Ф. Технологические приспособления для реставрации зубов//Современнаястоматология. -1998. -№3. -С.14.
  7. Frush J.P., Fisher R.D. How dentinogenics integrate the sex factor//J. Prosthet. Dent. -1956. -№6. -P.160-172.
  8. Goldstein R.E. Change your smile. -Chicago:Quintessence Publ.Co.,1988. -P.61.
  9. Hybrids (The Ratings)//Reality. -1992. -Vol.7. -№1. -P.75-78.
  10. Rufenacht C.R. Fundamentals of Esthetics. -Chicago:Quintessence Publ.Co.,1990. -P.116-119.