Клинический функциональный анализ зубочелюстной системы

Михаил Антоник,
кафедра госпитальной ортопедической стоматологии
Московского государственного
медико-стоматологического университета
(г. Москва, Российская Федерация)

Вступление

У многих пациентов, обращающихся за стоматологической помощью, имеются значительные нарушения в зубочелюстной системе, приводящие к развитию ее дисфункции. Понятием «дисфункция» обозначают нарушение гармоничной работы зубочелюстной (стоматогнатической) системы, состоящей из групп элементов: кости (челюсти, череп) с их подвижным соединением (височнонижнечелюстной сустав —ВНЧС), связки, сухожилия, мышцы, покровные мягкие ткани, нервы, сосуды и зубные ряды. Патология одного из составляющих приводит к нарушениям во всей системе, которые могут быть компенсированными или декомпенсированными в зависимости от тяжести процесса и индивидуальных особенностей организма.

В отечественной литературе встречается термин «мышечно-суставная дисфункция» или «дисфункция ВНЧС», в зарубежной — «черепно-нижнечелюстная дисфункция», которые по сути являются синонимами и применяются для обозначения одних и тех же патологических состояний.

В клинической практике особое внимание следует уделять эффективной поэтапной диагностике функциональных нарушений, что способствует оптимизации объема исследований и позволяет более четко определить необходимые мероприятия для качественного стоматологического лечения.

Для того, чтобы не проводить длительных, сложных и дорогостоящих методов исследования всем пациентам, целесообразно вначале провести предварительное обследование (ПО). Это короткое обследование направлено на то, чтобы из «практически здоровых» пациентов выделить пациента с подозрением на конкретное заболевание. При положительном результате ПО на наличие дисфункции требуется дальнейшая дифференциация путем более подробного клинического и инструментального функционального анализа зубочелюстной системы.

Подготовка к проведению предварительного обследования

Перед проведением предварительного обследования и собственно клинического функционального анализа зубочелюстной системы, а также дополнительных методов необходимо собрать подробный анамнез жизни и анамнез заболевания пациента, выявить возможные психосоматические нарушения. Следует обратить особое внимание на важность жалоб для пациента и на те его ожидания, которые связаны с посещением врача. Очень важно положение пациента при обследовании. Сбор анамнеза проводится в вертикально-сидячем положении, а мануальные процедуры обследования — в одном из трех положений:

  • пациент откидывается на спинку кресла приблизительно под углом 45 градусов, а исследователь стоит вертикально позади пациента;
  • пациент лежит на спине, а исследователь стоит вертикально;
  • пациент лежит на спине, а исследователь сидит за головой пациента так, что голова пациента упирается ему в живот — самая эффективная разновидность.

Кроме правильного расположения пациента, необходима также оптимальная стабилизация его головы, которая всегда должна поддерживаться во всех пространственных направлениях.

Предварительное обследование

Алгоритм предварительного обследования базируется на сокращенном «Гамбургском» коротком обследовании (Ahlers M.O., Jakstat H.A., 2000).

  1. Ассиметрично ли открывание рта?
  2. Открывание рта резко ограниченное или слишком большое?
  3. Определяются ли внутрисуставные шумы?
  4. Асинхронен ли окклюзионный звук?
  5. Болезненна ли пальпация жевательных мышц?
  6. Травматична ли эксцентрическая окклюзия зубов?

Все 6 критериев сформулированы в виде вопросов таким образом, что «положительные» ответы свидетельствуют о наличии заболевания; отрицательные говорят, напротив, о здоровой ситуации.

Ассиметрично ли открывание рта?

Нарушение двигательной координации, проявляющееся асимметричным движением нижней челюсти при открывании рта, — типичный признак дисфункции. Причина этого заключается в дискоординации работы жевательных мышц, нарушении синхронности движений мыщелков и суставных дисков, нарушении их иннервации. Асимметричное открывание рта может возникать при адгезии в области синовиальных поверхностей ВНЧС, прежде всего — в верхней суставной щели. Различные формы смещения внутрисуставного диска без репозиции, а также гипермобильность мыщелков приводят к асимметричному открыванию рта. Проверка этого симптома проводится во фронтальном положении пациента. Во время открывания рта следят за значительными (больше чем на 2 мм в сторону) отклонениями от средней линии. Оценка происходит относительно ручки инструмента, например стоматологического зонда. Он удерживается при проверке по средней линии лица. Рационально повторить тест несколько раз, что повышает его точность.

Открывание рта резко ограниченное или чрезмерное?

Ограниченное открывание рта указывает на мышечный тризм (спазм), и/или смещение суставного диска, и/или воспалительные процессы в ВНЧС. Проверку этого симптома проводят либо измерительным инструментом, либо без него — пальцами врача. В последнем случае измеряют ширину пальцев врача для оценки вертикального размера открывания рта. Средним (обычным, нормальным) считают результат около 38 мм межрезцового расстояния (необходимо также учитывать глубину резцового перекрытия). Значения ниже 38 ± 5 мм считаются отклонением от нормы.

У некоторых пациентов может наблюдаться «чрезмерное открывание рта». Оно характерно при гипермобильности мыщелков и может комбинироваться с асимметричным открыванием рта. При обследовании большое диагностическое значение имеет только выраженное ограниченное открывание рта, которое характерно для тяжелой формы патологии ВНЧС.

Определяются ли внутрисуставные шумы?

Проверка наличия суставных шумов проводится совместно с бимануальной пальпацией. Пальцы врача устанавливают на латеральных суставных полюсах, ощупывая головки нижней челюсти при открывании и закрывании рта, различных движениях нижней челюсти. Результат — наличие или отсутствие шума. Дифференциацию шумов проводят при дальнейшем функциональном анализе.

Асинхронен ли окклюзионный звук?

В конце закрывания рта при смыкании зубов в положении центральной окклюзии показателем нормы является слышимый «здоровый» звук — короткий, четкий, синхронный, при котором происходит равномерный множественный межбугорковый контакт жевательных зубов. Если же сначала возникает преждевременный окклюзионный контакт, от которого затем происходит вынужденное смещение в окончательную, статическую окклюзию, то окклюзионный звук — длинный и глухой. Данная ситуация является частой причиной постепенного развития окклюзионных нарушений и мышечносуставной дисфункции. Проверку синхронности окклюзионного звука целесообразно проводить только акустически.

Болезненна ли пальпация мыщц?

В рамках предварительного обследования нужно выяснить лишь наличие или отсутствие болезненной пальпации. Именно поэтому выбор исследуемых мышц ограничен теми, которые наиболее часто приводят к возникновению дисфункции и легко поддаются изучению. Бимануально проверяют следующие мыщцы: M. masseter, pars superficialis; M. temporalis, pars anterior; M. digastricus, venter posterior. Пальцами мягко разглаживают пальпируемые мышцы, обращая внимание на подчелюстные и шейные лимфатические узлы. Результат обследования положителен, если хотя бы одна из мышц болезненно реагирует на пальпацию или если несколько мышц выделяются по обнаруженным неприятным ощущениям. Необычно плотные и жесткие мышцы оцениваются также как положительный результат. Дифференциальная диагностика проводится при дальнейшем подробном клиническом функциональном анализе.

Травматична ли эксцентрическая окклюзия зубов?

Окклюзионные нарушения могут быть причиной или следствием парафункциональной деятельности жевательных мышц. Признаки окклюзионных нарушений в статической центральной окклюзии уже исследовались при проверке окклюзионных шумов. Цель этого обследования состоит в оценке динамической окклюзии, а также статической эксцентрической окклюзии. В рамках предварительного обследования проверка окклюзии проводится упрощенно, она оценивается только визуально во рту пациента. Если в боковой окклюзии (латеротрузии) определяется клыковое ведение с типичными возрастными площадками стирания, то результат обследования — «отрицательный». Результат «положительный», если присутствует как минимум один из следующих признаков:

  • значительная, не соответствующая возрасту повышенная окклюзионная стираемость зубов (сошлифованные фасетки), связанная с отсутствием клыкового ведения (клыковой «защиты»);
  • нефизиологические препятствия латеротрузионному движению при боковом смещении нижней челюсти
  • наличие преждевременных контактов на рабочей стороне, односторонний перекрестный прикус, балансирующие контакты на естественных зубах или на реставрациях.

Оценка результатов предварительного обследования

Оценка результатов основывается на простом сложении общего числа положительных признаков, благодаря которому возможна предварительная сортировка пациентов, а также распределение их по «группам здоровья». Необходимо отметить, что абсолютно точные критерии для нормы и патологии до сих пор окончательно не установлены. Если в результате ПО был получен только один положительный признак, то пациент оценивается как функционально здоровый.

Наличие минимум двух положительных признаков указывает на вероятность наличия дисфункционального заболевания жевательного аппарата (с вероятностью меньше 40%). Это значит, что при дальнейшем исследовании в большем числе случаев заболевание не обнаруживается. При найденных трех или более положительных результатах растет вероятность обнаружения дисфункции у этих пациентов при последующих обследованиях (близко к 100%). Результат исследования должен документироваться, как и все медицинские результаты обследования, в истории болезни. При этом для каждого пациента возможен один из приведенных результатов:

  • функциональная норма;
  • вероятность наличия дисфункции (группа риска);
  • явное наличие дисфункции.

Надеемся, что в этой статье мы затронули очень важную для практикующих врачей-стоматологов тему. Мы продолжим ее освещение в ближайших номерах журнала.

Литература

  1. 1. Персин Л.С. Ортодонтия: диагностика, виды зубочелюстных аномалий, М.: Ортодент"Инфо, 1999. —272 с.
  2. Лебеденко И.Ю., Арутюнов С.Д., Антоник М.М., Ступников А.А. Клинические методы диагностики функциональных нарушений зубочелюстной системы.
  3. Ahlers M.O., Jahstat H.A. Kliniche Funktionsanalyse: interdisziplinares Vorgehen mit optimierten Befundbogen.
  4. Slavicek R. The Masticatory Organ: Functions and Dysfunctions.
  5. Bumann A., Lotzmann U. TMJ Disorders and Orofacial Pain: the Role of Dentistry in a Multidisciplinary Diagnostic Approach. —Stuttgart"New York: Thieme, 2002. —360 p.