Что в этом случае сделали бы Вы?

В последние годы плановая замена реставраций в связи с завершением срока службы стала основным показанием в практической реставрационной стоматологии. Замена реставраций должна дать пациентам новое качество реставрированных зубов, например, улучшение формы коронок, контактных пунктов, коррекцию цвета и т.д. При необходимости замена реставраций должна сопровождаться и эндодонтическим перелечиванием, так как обтурация и реставрация всегда должны составлять единое целое в конструкции реставрированного зуба.

Исходная клиническая ситуация

В верхних центральных резцах на латеральных и медиальных поверхностях имеются реставрации класса III с краевым окрашиванием пигментами. По режущим краям зубов вследствие стираемости дентин вскрыт, а оральная и вестибулярная эмаль не имеют соединения между собой.

Зуб 21 изменен в цвете. Вестибулярную поверхность коронки перекрывает ламинат из композита, выполненный, по всей видимости, с целью коррекции цвета (фото 1, 2). К изменению цвета коронки привело окрашивание дентина, т.к. оно наиболее выражено в области шейки и центральной части коронки, где дентина много, и практически отсутствует вдоль режущего края, где дентин имеется в минимальном количестве.

Зуб 21 впервые лечен эндодонтически, когда пациенту было около 9 лет. Причиной вмешательства была травма зуба. Возможно, гибель ростковой зоны привела к прекращению формирования верхушки, но возможно, дефект апикальной трети корня образовался позднее и явился результатом патологической резорбции. В пользу первой версии свидетельствует наличие широкого корневого канала, а также незаполненная верхняя часть корня, что является частой ошибкой при обтурации корня верхнего зуба с несформированной верхушкой и широким просветом канала.

Предварительный диагноз

Вторичный глубокий кариес на проксимальных поверхностях зуба 11.

Хронический фиброзный периодонтит зуба 21, изменение цвета коронки.

Тем не менее, оба центральных резца в зубочелюстной системе пациента функционируют нормально, признаки невосприятия зубов и пародонтом (защитный барьер в виде краевого гингивита), и периодонтом (защитный барьер в виде гранулемы) практически отсутствуют. Поэтому причиной планового стоматологического вмешательства может быть только улучшение клинической ситуации, воспринимаемой визуально (добиться идентичности цвета коронок центральных резцов) и на рентгенограмме (выполнить полное заполнение корневого канала).

Коронка зуба 11 после адгезивной подготовки в технике тотального протравливания реставрирована в основном (без контактных поверхностей) композитами СпектрумТиПиЭйч в топографии основного дентина и Эстет-Икс в топографии околопульпарного дентина и эмали.

В зубе 21 через небную поверхность и режущий край создан широкий симметричный доступ к корневому каналу, из корневого канала удален обтурирующий материал, определена рабочая длина, и ПроФайлами сформирована 4% конусность канала до размера 90 по ИСО, когда вращающийся никель-титановый инструмент этого размера показал достижение плотных стенок корневого канала. Канал откалиброван верифером 90 (фото 4, 5), подготовлен к обтурации по протоколу Д. Кантаторе (3% раствор гипохлорита натрия, подогретый до 50°С, 5% раствор ЭДТА, активное промывание с ультразвуком) и высушен бумажными штифтами размера 90.

Однако при наличии в корневом канале тканевой жидкости невозможно добиться герметичности его заполнения гидрофобными материалами. Кроме этого, отсутствие апикального сужения приведет к значительному выведению гуттаперчи и силера за пределы корня при обтурации корневого канала, например системой Термафил.

Но опасно не само выведение, а то, что канал при этом может оставаться негерметичным и в результате наличия бактерий в системе эндодонта будет поддерживаться периапикальное воспаление. В области верхушки зуба 22, возможно, как раз такой процесс и наблюдается: на фоне наличия за верхушкой большого избытка обтурационного материала отмечается зона разрежения костной ткани вокруг апекса.

Наконец, после обтурации корневого канала зуба 21 необходимо устранить окрашивание дентина для того, чтобы добиться идентичности цвета коронок центральных резцов.

Задачи, которые предстоит решить врачу-стоматологу

•    провести обтурацию корневого канала зуба 21, но не допустить выведения гуттаперчи и силера за пределы верхушки корня;

•    заменить реставрации в центральных резцах таким способом, чтобы коронки витального и девитального зубов были одинакового цвета.

Коллеги, как бы Вы решили эти задачи:

•    Как в случае отсутствия апикального сужения не допустить при обтурации корневого канала выведения гуттаперчи и силера за верхушку корня?

•    Каким способом лучше восстановить цвет девитального зуба 21 до уровня цвета витального зуба 11?

•    Каков прогноз долговечности реставрированных зубов?