Кто виноват и что делать?

В нашей клинике врачи также столкнулись с проблемой, о которой пишет Владимир Новиков в статье «Особенности национальной... эндодонтии». Во время контрольного осмотра (3-6 месяцев) вокруг верхушек корней с каналами, идеально обтурированными Термафилом и ЭйЭйч Плюс, мы неожиданно обнаруживаем гранулемы. Следует подчеркнуть, что такой исход эндодонтического лечения не является правилом и, к счастью, наблюдается в единичных случаях. Один из таких случаев представлен в этой статье на рентгеновских снимках.

Столкнувшись с такой проблемой, первым делом подумали — виноват обтурируюший материал, так как не обладает антисептическим действием и является нейтральным.

Но проблема оказалась в другом...

Сейчас мы рассматриваем гранулему как защитный барьер вокруг той части корня, откуда исходит опасность. У организма нет защитных механизмов внутри девитального зуба, поэтому он может только изолировать источник опасности путем создания эпителиального защитного барьера в виде гранулемы. Теперь мы знаем, что гранулему не нужно лечить, достаточно устранить источник опасности, и гранулема подвергнется обратному развитию. Таким образом, гранулема является индикатором герметичности обтурации системы корневого канала: есть гранулема — есть проблема, нет проблемы — нет и гранулемы.

Термафил и герметик ЭйЭйч Плюс (Топсил) представляют собой составляющие системы трехмерной обтурации, в которой пластиковый стержень-носитель обтурирует магистральный канал, горячая гуттаперча — латеральные каналы и ответвления, а силер под давлением заполняет мелкие ответвления и дентинные канальцы. Восьмичасовой период отверждения и текучесть силера позволяют ему заполнить систему корневых каналов на глубину до 7 мм.1 Важное свойство силера — полная индифферентность. Так как ЭйЭйч Плюс будет соприкасаться с тканями организма в течение всей жизни человека, то было бы даже опасно наделять силер возможностью активного воздействия на них.

Гранулема — индикатор герметизма корневого канала: есть гранулема — есть проблема, нет проблемы — нет и гранулемы

Кто виноват?

В течение многих лет эндодонтическое лечение в нашей клинике (как правило, перелечивание) проводится Профайлами, первой системой вращающихся эндодонтических инструментов. Профайлы и Термафил составляют систему замкнутого технологического цикла, поэтому там, где обтураиия выполнена Термафилом, препарирование обычно проводилось Профайлами.

В отличие от традиционных эндодонтических инструментов Профайлы, опираясь на стенки магистрального корневого канала, продвигаются вдоль канала, сохраняя его направление и анатомию.

Трение — основа действия Профайлов. При трении выделяется много тепла и образуется мощный смазанный слой. Плотный парапульпарный дентин, препарируемый Профайлами, увеличивает силу трения при вращении, что приводит к нагреву, заклиниванию и поломке инструмента в канале. Поэтому в технике работы Профайлами появился целый ряд особенностей: этими инструментами надо работать с легким давлением, не дольше 10 секунд, в 4-5 погружений при обязательном смазывании стенок канала и регулярном удалении опилок путем обильного промывания корневого канала после каждого инструмента.

Следует помнить, что Профайлами препарируется минимально минерализованный внутренний слой дентина, состоящий из коллагеновых волокон. Если на внешней поверхности дентина, в области эмалево-дентинного соединения, количество дентинных канальцев составляет 15 тысяч на мм2, то на внутренней поверхности, со стороны пульпы, их количество достигает 65 тысяч на мм2. На протяжении от эмали до пульпы диаметр дентиновой тубулы увеличивается с 0,8-1,0 мкм до 2,4-4,0 мкм, т.е. каждый дентинный каналец представляет собой разветвленный конус, расширяющийся к полости зуба. 4 Если на внешней поверхности и в толще дентина канальцы заполнены зубным ликвором, то с внутренней стороны в дентиновых канальцах находятся остатки одонтобластов, а также колонии микроорганизмов.

Мощный смазанный слой, образующийся при работе Профайлами, служит источником опасности для периапикальных тканей

При формировании магистрального канала Профайлами из-за трения образуется мощный смазанный слой, который, смешиваясь с лубрикантом, забивает широкие дентинные канальцы внутренней поверхности дентина и становится тем самым источником опасности для периапикальных тканей, из-за которого появляется защитный барьер в виде гранулемы.

Что делать?

Перед обтурацией всей системы корневого канала необходимо удалить смазанный слой, открыть мелкие ответвления и дентинные канальцы для высушивания и заполнения силером. Считается, что магистральный корневой канал необходимо расширять минимально до размера 40 по ИСО, так как только при таком диаметре сформированного канала можно надеяться на эффективное промывание и медикаментозную обработку всей системы корневого канала.

При применении Профайлов промывку системы корневого канала необходимо проводить особо тщательно, используя 5% раствор гипохлорита натрия, нагретый до 40-50°С.

Смазывающий гель Глайд, состоящий из ЭДТА, перекиси карбамида и гелеобразующего вещества, зарекомендовал себя в работе с Профайлами с положительной стороны, обладая растворяющим, смазывающим, отбеливающим действием и пузырьковым эффектом (эффект шампанского). Однако и сам гель может способствовать формированию пробок в дентинных канальцах, поэтому Глайд нельзя применять при завершении формирования канала, а остатки лубриканта следует удалить путем интенсивного промывания с помощью ультразвукового наконечника.

Непосредственно перед обтурацией проводят последнюю промывку, после которой в корневой канал нельзя вводить инструменты, которые могут образовать новые опилки (например, вериферы). Протокол23 последней промывки системы корневого канала перед обтурацией включает несколько этапов:

  • 3-4 минуты 5% раствором гипохлорита натрия,
  • 3-4 минуты 17% раствором ЭДТА,
  • 5 минут ультразвуковым эндодонтическим наконечником.

В нашей практике протокол промывки несколько модифицирован и проводится в два этапа по 5 минут каждый. Первый этап — 5% раствор гипохлорита натрия (пассивное промывание), и второй этап — ультразвуковая обработка канала скейлером в сочетании с ручным спредером (активное промывание).

Подготовленный корневой канал высушивается стерильными бумажными штифтами того размера, который определен верифером.

Заключение

Таким образом, виновником образования гранулем после обтурации корневых каналов Термафилом и силером ЭйЭйч Плюс является инфицированный смазанный слой, который образуется при формировании магистрального канала Профайлами. Образованный смазанный слой необходимо удалить тщательной двухэтапной промывкой, включающей пассивное промывание раствором гипохлорита натрия и активное промывание с помощью ультразвукового наконечника.

Литература

  1. ЭйЭйч Плюс - пломбировочный материал для корневых каналов//ДентАрт. - 1996. -№3. -Вкладка.
  2. Радлинский СВ. Увидеть Париж и...//ДентАрт. -2000. -№4. -С.38-39.
  3. Cantatore G. Development and current protocol for irrigation techniques with "NiTi". -Paris:World Dental Congress/Scientific Programme. -P.35.
  4. Berkovitz B.K.B., Holland G.R., Moxham B.J. A color and text of oral anatomy, histology and embriology. -London:Mosby-Wolfe,1995. -P.132.