Лечение среднего кариеса: философия, технология, практика

Сергей Петров,
клиника «Семейная стоматология»
(г. Одесса, Украина)

Опыт доучивания молодых специалистов позволяет сделать вывод о непонимании ими многих основных положений физиологии и патологии зубочелюстной системы. Создается ситуация, при которой им невозможно на основе теоретических знаний верифицировать методы и способы стоматологического лечения и отделить «зерно от плевел».
Проблема эта — давняя и всеобъемлющая. Отсутствие философской точки зрения у врача не дает целостного восприятия проблем пациента и уподобляет его перекати-полю, лишенному корневой системы и влекомому вдаль рекламным ветром. Доминирующие сегодня теоретические подходы ведут ко многим проблемам в лечении. Предлагаю рассмотреть несоответствие теории и практики на примере наименее дискутабельном и простом — лечении среднего кариеса.

Предположим, я — студент (то есть человек, уже что-то выучивший и еще не успевший выученное забыть), желающий провести процедуру лечения среднего кариеса. Я нашел полость, смог поставить диагноз, ухватился за наконечник с бором и начал лихорадочно вспоминать, где я должен остановиться, то есть, где «зона хватит»? Если я нормальный средний студент, то мне приходит в голову — «до границы видимо здорового дентина». Если я — продвинутый студент, то вспоминаю фантомный курс Магида с Мухиным: «Препарирование дна кариозной полости следует осуществлять в пределах зоны гиперкальцифицированного (прозрачного) дентина. Это определяется методом зондирования дна полости инструментом (зонд, экскаватор)».26 Но, предположим, я очень продвинутый студент. Я взял терапевтическую стоматологию Хельвига с соавторами и прочитал следующее: «В граничной области полости, а также на границе эмаль-дентин кариозные и деминерализованные твердые ткани зуба часто незаметны. Их маркируют детектором кариеса. Кариозные ткани окрашиваются этим раствором, в то время как деминерализованные зоны склерозированного(! – прим. автора) и интактного дентина не окрашиваются. В клинической практике твердость оставшегося дентина проверяют остроконечным зондом. Окрашенный, но твердый при зондировании дентин необходимо оставить в полости»3.

Не могу не процитировать Ф. Веллауэра, писавшего в 1893 году: «Нет костоеды без микроорганизмов, но нет также костоеды и без прозрачного пояса!».18 Возьмем практическую терапевтическую стоматологию Николаева и Цепова: «При неудалении инфицированного дентина со дна кариозной полости возможно развитие пульпита. Удаление кариозного дентина производится острым экскаватором, движениями от дна — к стенкам во избежание случайного вскрытия полости зуба. Затем шаровидным бором на малой скорости снимают тонкий слой (примерно 1 мм) (! — прим. автора) пограничного дентина, который обычно сильно инфицирован»23.

Определение оптимального объема дентина, подлежащего иссечению, — проблема довольно сложная. Размягчение и изменение цвета дентина, по мнению Т. Фузаямы, не является надежным показателем при некроэктомии. Для индикации слоев он предложил «окрашивать дентин кариес-детектором. При этом наружный нежизнеспособный слой прокрашивается, а здоровый — нет. Прокрашенные участки удаляются бором (! — прим. автора)».23 Смею вас уверить, что собственный опыт, также как и опыт коллег, следующих этим рекомендациям, приводит к весьма неприятным последствиям и плавному переходу из среднего кариеса в ятрогенное вскрытие бором полости зуба. Причиной является быстрое прохождение бором прозрачного слоя при недостаточной хронизации процесса и прокрашивании интактных трубочек дентина и перитубулярного слоя.

Таким образом, критерии некроэктомии в общем определены — это прозрачный слой дентина, способного к реминерализации, или гиперминерализованного (склерозированного) дентина, иными словами, еще живого, но не дальше, если мы говорим о восстановлении зуба наиболее бережным методом. Но как этого достичь? Давайте осмыслим эту ситуацию и попытаемся найти четкое однозначное решение. Для этого будет не лишним обозначить философскую точку зрения, с которой мы рассматриваем данную проблему. Уход от антропоцентризма и исключение из оборота понятия борьбы. Четкое понимание живого организма как симбионтного образования, включающего в себя совместное проживание и взаимодействие микроорганизмов, вирусов, грибов и собственно наследуемых клеток и тканей.27 Ярким примером являются митохондрии, которые наследуются только по материнской линии и имеют собственную ДНК, структурированную в плазмиде.28 Высказывается мнение о вирусном происхождении ядра, а миф о стерильности внутренних сред организма уже остался в прошлом.22,27 Установлено, что стойкий иммунитет напрямую связан с персистенцией возбудителя в организме и волнообразным течением инфекционного процесса.21 Таким образом, рассмотрение макроорганизма как саморегулирующегося гибридного образования во многом меняет доминирующий угол зрения на большинство проблем. Не следует забывать и о том, что все патологические процессы родом из физиологических, и наоборот. Обмен веществ и ремоделирование тканей напрямую связаны с альтерацией и репарацией, основные затраты энергии организмом идут на поддержание гомеостаза, а стресс-системы являются его дирижером. Поставка необходимых компонентов для живых тканей возможна только путем централизованного эндогенного распределения через кровеносную или нервную систему. Каждая клетка живого организма стремится к апоптоз у , и лишь получение регулирующего сигнала «живи» дает возможность это делать.

Наконец, понятие «здоровье» можно определить как приспособительную компенсацию повреждений, накопленных в течение жизни, дающую возможность выполнять требуемую деятельность, пребывая в зоне душевного комфорта.15 Не вдаваясь очень глубоко в этиологию кариозного процесса, выделим некоторые ключевые моменты:

1. Кариес — это процесс, имеющий как минимум двух участников, а именно экзогенную микрофлору и макроорганизм, и его течение определяется их взаимодействием, базирующимся на общебиологических законах регуляции физиологических процессов и имеющим в своей сути компенсаторно-приспособительный характер. Это заболевание живого зуба!.

2. Удаление из зоны патологического процесса питательного субстрата для бактерий, являющегося исключенным из обмена компонентом макроорганизма, и недопущение в эту зону экзогенных субстратных компонентов создает предпосылки для завершения воспалительного процесса, протекающего в соединительной ткани зуба, с неполной регенерацией и образованием рубца в дентине (гиперминерализованный слой).

3. Искусственное индивидуально-анатомическое замещение дефекта ведет к восстановлению функции зуба на срок службы восстановления.

4. Патологический процесс в зубе может прогрессировать даже при идеальном выполнении всех вышеперечисленных условий.

Таким образом, мы имеем дело с системой, реагирующей на наши манипуляции как во время лечения, так и в дальнейшем, и имеющей естественно сформированные зоны изоляции от погибших тканей, которые являются кислото- и щелочеустойчивыми, и крайне желательно их оставить неповрежденными. Давайте мыслить. Некроэктомия, выполняемая исключительно бором, ошибочна по сути, но используется подавляющим большинством. То, что экскаваторы должны быть острыми, некоторые слышали, но мало кто их затачивает и регулярно использует, зато утверждения «меньше препарируйте — больше инфильтрируйте» и «не нужно ковырять, можете вскрыть пульпу» слышим часто. Где же истина? Может, как всегда, посередине? Известно, что гиперминерализованный слой является кислото- и щелочеустойчивым. На этом основаны как AРT-техника, так и методики кислотного препарирования, разработанные ранее Г.А.Васильевым и др. (дымящаяся азотная кислота, 5-10% молочная, соляная кислота и т.д.).9

Все эти методики направлены на облегчение отделения жизнеспособной ткани от исключенной из обмена субстанции. Обвинения в возможности кислотного повреждения пульпы и получения полости неадекватной формы, неспособной удержать пломбу, на сегодняшний день являются незначимыми.25 Но само по себе кислотное препарирование не полностью отвечает потребностям сего дня.

Кислотно-щелочное 3D препарирование с ультразвуковой активацией

Использование в нашей клинике на протяжении трех лет методики кислотно-щелочного 3D препарирования c ультразвуковой активацией дает основание заявить о ее безопасности и существенном улучшении клинических результатов лечения кариеса. Сущность методики заключается в щадящем селективном удалении заведомо погибших структур дентина и анатомо-физиологическом восстановлении утраченного с использованием ламинатных структур, адаптированных методом ручного ультразвукового моделирования пломбы. После раскрытия полости турбинным алмазным бором в объеме, достаточном для элиминации заведомо разрушенных участков эмали, и создания доступа для ручного инструмента во все зоны кариозной полости накладывается раббердам и проверяется герметичность изоляции зуба от ротовой полости. Кариозный дефект заполняется 1% гелем соляной кислоты с ПАВ (поверхностно-активным веществом) и цветовым индикатором ингибирования раствора и озвучивается стандартным стоматологическим источником ультразвука без воды через выбранный ручной инструмент, используемый в качестве волновода. Добавление ассистентом капельно свежего раствора в озвучиваемую зону значительно ускоряет работу. Рекомендуемая мощность ультразвука — 2/3 от максимальной, время воздействия — 20-30 секунд. Затем полость промывается водой. Окисленный некротизированный дентин окрашивается в слабо-коричневый цвет и намного легче удаляется экскаватором. Чем острее процесс, тем быстрее и легче уходит нежизнеспособный дентин. Сухой чешуйчатый дентин в проекции полости зуба можно не отдирать силой, но необходимо очистить растворами по изложенной методике. Понятно, что мы сейчас воздействовали преимущественно на микробную флору детрита, на деполимеризацию белковых структур коллагена, на железо микроорганизмов, которое, образуя солянокислое железо, окрашивает некротизированный дентин в слабо-коричневый цвет, и на неорганический компонент эмали — эквивалент протравливания ортофосфорной кислотой.

Вторым этапом осуществляется собственно трехмерное препарирование кариозной полости. В качестве активного раствора и проводника ультразвука, а также носителя абразива я выбрал антиформин в виде геля. Он состоит из 5% NaOH, 15% NaOCl, ПАВ и гелеобразующей присадки для удобства внесения и использования, особенно в верхних зубах. В качестве абразива используется оксид алюминия 50 мкм. Регулируя угол наклона насадки источника ультразвука по отношению к выбранному ручному инструменту, например шаровидному штопферу, силу прижатия и место, мы достигаем смещения зоны пучности ультразвуковой волны в рабочую зону. Раствор со взвесью абразива бурлит в кариозной полости, а путем прижатия волновода к необходимой точке добавляется механический компонент обработки и целенаправленно усиливается его очищающее химико-механическое действие. Результатом этого процесса является очистка зуба от органической ткани, исключенной из обмена, а преимуществами — антисептическая обработка и сохранение оригинальной формы кариозной полости, шлифовка краев эмали с эффектом пескоструйной обработки, отсутствие смазанного слоя, сохранение тактильной чувствительности при работе с ультразвуком, широчайший диапазон возможностей регулирования процесса очистки, кроме того, достигается значительное снижение ультразвуковой нагрузки на ткани зуба за счет редукции мощности через инструмент. Достаточным временем воздействия можно считать 1-2 минуты. После промывания водой процесс повторяется додостижения необходимой степени качества поверхности дентина и эмали. Обычно достаточно 2-3 смен раствора с некроэктомией острым, соответствующего размера экскаватором. В завершение необходимо провести обработку полости соляной кислотой в течение 2-3 секунд, затем промыть водой и подсушить с последующей стабилизацией денатурированных белков 40% водным раствором формалина в течение 2-3 секунд с очередной промывкой водой и окончательным высушиванием.

Соляная кислота вызывает денатурацию белка — нарушение его третичной конформации в результате разрыва водородных связей и S-H-групп. Формальдегид активно присоединяется на их место, стабилизируя белковые структуры дентина и прочно связывая кальций с белком, создавая условия для последующей пассивной минерализации органического компонента и делая его устойчивым к гидролизу.5

Совершенно обоснованным считаю требование контролировать процесс некроэктомии с помощью увеличительных приспособлений. Мы никогда не смотрим в рот пациенту без увеличения 1,25-2,0 крат. При необходимости более тщательного контроля используем операционный микроскоп с увеличением до 25 крат. Желательно использовать для обзора скрытых поверхностей зеркала с родиевым покрытием, т.к. они не дают двойного изображения. Использование кариес-детектора позволяет увидеть проблемные зоны, особенно в месте соединения эмали и дентина. Условиями этого метода являются необходимость использования раббердама, одновременная согласованная работа двумя руками, желательное наличие пылесоса и необходимость работы с ассистентом. Положительными моментами являются, кроме очевидных, следующие:

  1. Отсутствие закрытых дентинных канальцев не создает проблемы для влажного адгезивного соединения.
  2. Создание тонкого стабилизированного слоя коллагена, исключенного из процесса распада с сохранением вторичной конформации белка, создает условия для его последующей минерализации, ликвидирует неприятности, связанные с уменьшением силы адгезивной связи через время и, на мой взгляд, обусловленные распадом соединения коллагеновой «лапши» по линии «живое-неживое».
  3. Это готовит поверхность дентина и обезжиривает ее, создавая прекрасные условия для прикрепления как стеклоиономера, так и фотополимера.
  4. Низкоинтенсивное воздействие ультразвука активизирует химические процессы в тканях и ускоряет исход патологического процесса.

Процесс восстановления полости

В процессе восстановления полости используется преимущественно ламинированная конструкция стеклоиономер — фотополимер, что обусловлено следующими теоретическими построениями.

Стеклоиономерный цемент, предпочтительно Фуджи IX, дает первоначальную кислотноосновную реакцию с ионами алюминия, что повышает его прочность и делает нечувствительным к воде уже на первом этапе твердения. Он связывается за счет прочной долговременной ковалентной связи с неорганическим компонентом зубной ткани и в процессе изменения агрегатного состояния не дает усадки, биосовместим. В отвержденном виде состоит на 20% из воды, что создает условия для ионообмена и выделения протоплазматического яда — фтора, который способствует поддержанию низкой энзимной активности и ускоряет естественный процесс изоляции поражения от витальных участков зуба. Имеет приближенный к дентину коэффициент термического расширения (важно, ибо нет материалов, способных противостоять силам, развивающимся в процессе расширения, сжатия, набухания). Прочностные характеристики «на сжатие» достаточные для переносимости жевательных нагрузок. Имеет высокую яркость и опаковость. Прекрасно адаптируется в полости как аналог дентина в соответствии с его анатомией. Для удобства работы со стеклоиономером в полости зуба я сознательно уменьшаю количество порошка при замешивании. Озвучивая через инструмент стеклоиономер, я ускоряю кислотно-основную реакцию, выполняю предварительное моделирование и за счет высушивающего эффекта ультразвука восстанавливаю соотношение порошок — полиакриловая кислота, этим увеличивая прочностные характеристики и выигрывая в адаптации материала. Инструментом, смоченным в эмалево-дентинном адгезиве, проводится окончательная моделировка стеклоиономера до его застывания. Это создает слой стеклоиономера, усиленного смолой, и смачивает эмаль, ранее протравленную на этапе обработки полости соляной кислотой. Раздуваем, полимеризуем и ламинируем фотополимером, воссоздавая аналог эмали. Ламинированные конструкции являют собой подход, принципиально отличный от традиционного. Твердый, но эластичный композит с большим коэффициентом термического расширения имеет место для расширения при термических колебаниях и сорбции воды, но лежит на жестком основании с согласованным с дентином коэффициентом термического расширения, основная порция филлера не дает усадки и ведет к сохранению зуба.

Озвучивание фотополимера через инструмент дает возможность свободного ручного моделирования анатомических образований зуба с полноценной адаптацией слоев, включая мельчайшие индивидуальные особенности рельефа в технике, напоминающей работу зубного техника-керамиста. Безотрывное следование озвученного материала за инструментом делает моделировку пломбы легкой и артистичной.

Изменение агрегатного состояния фотополимера под действием ультразвука ведет к экстремальному повышению его текучести, растворению ингибированного слоя в новой порции материала, повышению светочувствительности и мягкому старту полимеризации в полости, не зависящей от направления источников света, уменьшению толщины ингибированного слоя на поверхности и идеальной гладкости готового изделия. Использование абразивной шлифовки ручным инструментом с активацией источником ультразвука помогает воссоздать правильный контур на проксимальных поверхностях и в зонах соединения фотополимера с эмалью без риска отрыва.

Заключение

Таким образом, значительно расширяются творческие возможности врача, соблюдается принцип минимальной инвазивности и значительно улучшается эстетика и долговечность восстановления, а рассмотрение прикладных аспектов стоматологии с философской общемедицинской точки зрения весьма способствует пониманию конечной задачи и путей лечебного процесса.

Литература

  1. Mount G. J. An Atlas of Glass-ionomer Cements. A Clinical's Guide. III Edition —2002.
  2. Morgan J., Navabi H., Schimid K. W., Jasani В.// J. Path. —1994. —Vol. 174. —P. 301-307.
  3. Хельвиг Э., Климек Й., Аттин Т. Терапевтическая стоматология. //Под редакцией проф. А.М. Политун, проф. Н.И. Смоляр. Перевод с немецкого. Львов. ГалДент. —1999. —409 с., 205 рис.
  4. Клиническая стоматология.// Под редакцией И.Дж. Честнатта, Дж.Тибсона. Перевод с английского под общей редакцией А.Г. Притыко. М. МЕДпресс"информ. —2004. —624 с.
  5. Справочник по химии. Гончаров А.И., Корнилов М.Ю. Киев. Вища школа. —1977. —304 с.
  6. Мессель М.А. Неотложная терапевтическая помощь. Издание второе, исправленное. М. Медицина. —1975. —224 с.
  7. Гофунг Е.М. Клиника болезней зубов и полости рта. Под редакцией Альтшуллер Л. Издание дополненное и исправленное. М. Государственное медицинское издательство. —1933. —580 с.
  8. Лукомский И.Г. Кариес зуба. М. Медгиз. —1948. —236 с.
  9. Овруцкий Г.Д., Леонтьев В.К. Кариес зубов. М. Медицина. —1986. —144 с.
  10. Бушан М.Г., Кодола Н.А., Кулаженко В.И. Кариес зубов, его лечение и профилактика с применением вакуум-электрофореза. Кишинев. Картя Молдавеняскэ. —1975. —208 с.
  11. Пейсахович И.М., Заксон М.Л., Овруцкий Г.Д., Солнцев А.М., Бетельман А.И. Геронтостоматология. Киев. Здоровье. —1973. —192 с.
  12. Мусил Я., Новакова О., Кунц К. Современная биохимия в схемах. Перевод с английского, 2-е издание, исправленное. М. Мир. —1984. —216 с.
  13. Борисенко А.В. Композиционные пломбировочные материалы. Киев. Книга-плюс. —1998. —168 с.
  14. Практикум з терапевтичної стоматології (фантомний курс): Навч. посібник// М.Ф. Данилевський, А.П. Грохольский, А.М. Політун та ін.: за ред. М.Ф. Данилевського. Львів. Світ. —1993. — 184 с.
  15. Давыдовский И.В. Общая патология человека. М. Медицина. —1964. —482 с.
  16. Новик И.О. Болезни зубов у детей. Киев. Государственное медицинское издательство УССР. —1961. —352 с.
  17. Гутнер Я.И. Практикум по терапевтической стоматологии. Издание второе, переработанное. М. Медицина. —1964. —388 с.
  18. Schreff J., Грубе В.Ф. Руководство по лечению зубных болезней. Харьков. Издание дантиста Фрейфельда Я.О. —1893. —600 с.
  19. Миллер В.Д. Руководство консервативного зубоврачевания. Перевод с немецкого Фейнберга А.Г. С.Петербург. «Практическая медицина». —1898. —368 с.
  20. Боровский Е.В., Леус П.А. Кариес зубов. М. Медицина. — 1979. —256 с.
  21. Бухарин О.В. Биомедицинские аспекты персистенции бактерий. Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. М. С-Инфо. —август-сентябрь. —1994. —с. 4-13.
  22. Белобородова Н.В., Осипов Г.А. Гомеостаз малых молекул микробного происхождения и его роль во взаимоотношениях микроорганизмов с хозяином.// Internet. Русский медицинский сервер. —2006.
  23. Николаев А.И., Цепов Л.М. Практическая терапевтическая стоматология. — 2-е издание, переработанное и дополненое. М. МЕДпресс-информ. —2003. —560 с.
  24. Руснак Б.С., Бергер И.И. Флюороз зубов. Кишинев. Картя молдавеняска. —1968. —108 с.
  25. Тронстад Л. Клиническая эндодонтия. М. Медпресс-информ. —2006.
  26. Магид Е.А., Мухин Н.А. Фантомный курс терапевтической стоматологии. Атлас. 2-е издание, перераб. и доп. М. Медицина. —1987.
  27. Джордж Черч. Каждому — по геному! В мире науки. —№4. — 2006.
  28. Улумбекова Е.Г., Челышева Ю.А. Гистология (введение в патологию). М. ГЭОТАР МЕДИЦИНА. —1998. —960 с.