Металлокерамика или композит?

В практической стоматологии с давних времен существует некое противостояние между прямой и непрямой реставрацией зубов, которое проявляется во многих областях нашей профессии - от выбора показаний до взаимоотношений между людьми. Стоматологи, занимающиеся восстановлением формы и функции зубов, разделены на два лагеря по образу врачебного мышления, и это мышление закладывается кафедрами, государственными экзаменами, последипломным образованием, получением лицензии, структурой стоматологических медицинских учреждений, которые, в свою очередь, так же разделены на лагеря... В этом противостоянии двух методов реставрации самой незащищенной стороной становятся наши пациенты, так как именно на их стоматологическом здоровье напрямую отражаются последствия сформировавшейся узкой специализации мышления в стоматологии. Но заключается ли проблема восстановления зубов в выборе метода реставрации?

Прямая реставрация зубов предусматривает восстановление зубных тканей непосредственно в полости рта, непрямая реставрация выполняется в лаборатории и фиксируется в полости рта, полупрямая реставрация предусматривает оптимизацию формы зуба под непрямую реставрацию прямым способом или непосредственно в полости рта". Показания к выбору способа реставрации сейчас значительно перекрываются (к примеру, виниры, коронки и мостовидные конструкции стали обычными показаниями для прямой и полупрямой реставрации). В качестве ориентира по долговечности в настоящее время для всех видов реставрации используется десятилетний срок службы, причем между разными способами не установлено больших различий7. В течение гарантийного срока и срока службы реставрации (как стоматологического изделия) крайне важно регулярно диагностировать ее состояние и производить необходимые вмешательства по коррекции, не допуская полной замены реставрации. Внешнее благополучие и отсутствие жалоб вовсе не означает хорошего состояния реставрации. Еще предстоит разработать в стоматологии простые и достоверные методы диагностики состояния реставрации, но уже сейчас можно утверждать, что гораздо проще обнаружить появление дефектов в реставрации прямой, чем в реставрации, выполненной лабораторно. Так же важно иметь техническую возможность ремонта реставрации.

В прямой реставрации легче, быстрее и надежнее проводить коррекцию формы, повторную герметизацию и устранение сколов.

Прямая реставрация является наиболее щадящей к зубным тканям и пульпе зуба, обеспечивает лучшую герметичность реставрации. При современной адгезивной технике реставрационные материалы склеиваются с зубными тканями так же прочно, как сами зубные ткани соединены между собой, и поэтому прямая реставрация укрепляет опорные структуры зуба, сохраняет оставшиеся зубные ткани даже девитальных зубов. Эластичность композитов позволяет реставрационной конструкции под окклюзионными нагрузками деформироваться вместе с естественными зубными тканями, предупреждая нарушение герметичности реставрированного зуба и появление расслоений между реставрацией и основой.

Непрямой метод обеспечивает лучшее качество и цветостойкость поверхности реставрации. Непрямые реставрации обладают полной инертностью и хорошей биологической совместимостью, не вызывают сенсибилизации. Однако контролировать состояние непрямых реставраций намного сложнее, так как доступным для контроля является только краевое прилегание реставрации. Наличие непрозрачного металлического центра, покрытого непрозрачным опаком, меняет опаковость всей реставрационной конструкции и снижает эстетический эффект металлокерамической реставрации в разных условиях освещения (металлокерамику сразу видно при меньшем, чем дневное, освещении).

В безметалловой керамике хорошо сочетаются свойства биологической совместимости металлокерамики и изменчивости внешнего вида композитов в разных условиях освещения, однако и она не является идеальным реставрационным материалом.

Решающим фактором в успехе любой реставрации является се биологическая совместимость, и в этом аспекте пи вид реставрации, ни примененные реставрационные материалы не имеют такого решающего значения, как успешность и добросовестность самого оператора - стоматолога, восстанавливающего зубы. На пути к эстетичной и долговечной реставрации все реставрационные материалы проходят через руки врача-стоматолога (и техника), и от того, какие допуски по качеству заложены в технологический процесс данной клиники, зависит, на сколько лет будет восстановлено здоровье зубов.

Сравнение основных видов реставрации по свойствам, долговечности и контролю состояния

Клинический пример ревизии непрямой реставрации

Два года назад нами была проведена реставрация передних и боковых зубов композитом СпектрумТиПиЕйч. Верхние резцы реставрированы с удлинением клинической коронки. Жалоб нет. Но при плановом осмотре на фоне общего неплохого состояния мы обратили внимание на явления хронического гингивита в области зубов 13.14. Неплохие по внешнему виду металлокерамические коронки на зубы 13. 14 установлены 6 лет назад, канал зуба запломбирован серебрянным штифтом, зуб 14 - витальный.

Дентин девитального зуба 13 хотя и потемнел, но остался плотным и может использоваться в качестве основы реставрации. Дентин витального зуба 14 рыхлый, легко снимается пластами. Зонд легко проникает на глубину, где уже должна быть полость зуба. Зондирование безболезненно, так как вмешательство проводится под терминальной анестезией. Нетрудно представить, какую угрозу для организма пациента представляет собой такой очаг хронической одонтогенной инфекции.

Для щадящего удаления моноблока металлокерамических коронок с защитой десенного края выполнены продольные распилы: слоя керамики - препаровочным бором с алмазным покрытием, слоя металла - твердосплавным бором с насечками Трансметалл. Резкий гнилостный запах, «ударивший» из коронки зуба 14, подтвердил наихудшие опасения, основанные на наличии воспаленного десенного края, - металлокерамическая коронка разгерметизирована и витальный зуб интенсивно разрушается. Корневые каналы зуба 14 пройдены и сформированы Профайлами до размера 40. По технике «от коронки вниз» удалены остатки пульпы в 2/3 корневых каналов. После витальной экстирпации пульпы, учитывая разветвленность «пульпового дерева», мы никогда не обтурируем корневые каналы в тот же визит. На неделю в каналах оставлена гидроокись кальция под герметичной повязкой. Зуб 13 восстановлен композитом Эстет-Икс после перелечивания корневого канала.

Перед обтурацией Термафилом корневые каналы по пять минут обработаны 5% раствором гипохлорита и ручным спредером под ультразвуковой нагрузкой. Стержни Термафила срезаны бором Термакат на уровне устьев корневых каналов. Обратите внимание на отсутствие гуттаперчи. После формирования полостей под корневые вкладки в адгезивную поверхность (поверхность, склеиваемую с реставрационным материалом посредством адгезива) будут включены только пластиковые стержни обтураторов.

Внутренняя поверхность корневого дентина проклеена оттенком В2-опак композита ПризмаТиПиЕйч с направленной полимеризацией. Дентин по контактным поверхностям проклеен оттенком A3.5-опак композита СпектрумТиПиЕйч. Эти композиты имеют пластичную консистенцию и их приклеивание легко проконтролировать2. Основа бугорков, оральная стенка коронки выполнены композитом Эстет-Икс, имеющим скульптурную пластичность (оттенки В2-опак. ВЗ, YE).

Теми же оттенками композита Эстет-Икс с ориентацией на соседние зубы выполнена вестибулярная стенка коронки, а затем прозрачным оттенком пластичного композита СпектрумТиПиЕйч - контактные поверхности с контактными пунктами между вестибулярными буграми. Произвольный дефект (был только корень с двумя устьями) переведен в дефект класса I в соответствии с концепцией МОД-О'. Обратите внимание, как своими размерами коронка зуба 14 «вписывается» в зубной ряд.

Последовательно с послойной полимеризацией (вестибулярная и оральная порции - по 5 сек до получения твердой поверхности, затем по оси зуба - 20 сек до полной полимеризации слоя 2 мм) уложены оттенки композита Эстет-Икс: на 1 /3 высоты коронки - оттенок В2-опак для имитации парапульпарного дентина («лампочка»); на 2/3 высоты коронки - оттенок А4-онак для имитации дентина; слоем 2 мм - оттенки ВЗ и YE для имитации основной и поверхностной эмали.

Внешний вид реставрированных зубов через месяц демонстрирует хорошее состояние: внешний вид зубов соответствует внешнему виду соседних зубов (помните, что соседние зубы реставрированы композитом СпектрумТиПиЕйч.а зубы 13, 14-композитом Эстет-Икс), десенный край обычного цвета. Прозрачный оттенок на вестибулярной поверхности зуба 13 придает внешнему виду коронки легкий голубоватый оттенок, что является характерным для композита Эстет-Икс после реставрации.

Внешний вид зубов 13 и 14 соответствует ожидаемому. голубоватый оттенок на вестибулярной поверхности зуба 13 практически отсутствует. Межзубной сосочек, отсутствовавший из-за моноблочной конструкции двух металлокерамических коронок, начал восстанавливаться, зажимая созданное для него пространство. Десенный край без изменений, что свидетельствует о биологической совместимости выполненных реставраций, хотя гигиеническое состояние реставрированных зубов требует коррекции.

Клинический пример ревизии прямой реставрации

Реставрация композитом в стиле «Голливуд» (только оттенок В1) с шинированием зубов (14-24, риббонд) выполнена пять лет назад, и автор этого произведения стоматологического искусства уже давно практикует за океаном (замечание, допустимое только для профессиональной литературы). Десенный край с выраженным хроническим гингивитом обширного распространения свидетельствует (...кричит, посылает сигнал SOS!) о биологической несовместимости выполненной реставрации.

Реставрацией и шинированием настолько увеличены размеры зубов, что края реставрации нависают миллиметровым слоем над десной, а для межзубных сосочков совершенно не оставлено никакого свободного пространства. Нависающие края реставрации создают идеальные условия для формирования зубной бляшки и бактериальной колонизации десенного желобка. Можно только позавидовать здоровью пациента, выдержавшему последствия такой прямой реставрации.

Препарирование реставрированных зубов - поэтапный процесс, направленный на минимализацию повреждения естественных тканей. Выявить остатки реставрационного материала помогает высушивание препарируемой поверхности: зубные ткани имеют незначительный блеск, а реставрационный материал - матовую поверхность. Состояние краевого пародонта очевидно и не требует комментариев. Завершается препарирование ультразвуковым скайлингом поддесенной области каждого зуба.

Реставрация зуба 21 выполняется композитом Эстет-Икс. На этапе реставрации хорошо видна топография оттенков реставрационного материала: на глубине до 2 мм от поверхности в трапециевидной форме уложен оттенок В2-опак, далее оттенок тела В2, восстанавливающий по краю коронки элементы мамелонов. Оральная поверхность коронки выполнена прозрачным эмалевым оттенком СЕ. Оральная поверхность реставрации определяет положение всей коронки в пространстве.

После реставрации вестибулярной поверхности коронки оттенками тела и прозрачной эмали размеры реставрации должны быть немного больше, чем запланированные, для того, чтобы иметь запас реставрационного материала для моделирования удаления тонкого поверхностного слоя и шлифовки. В процессе пластической отделки реставрации можно выполнить такой элемент дизайна вестибулярной поверхности, как «продавливание» углов коронки для получения необходимой объемности.

Зубы реставрированы в основном, на что обычно уходит около 2.5 часов. Первый этап восстановления фронтальной группы зубов завершен и после дополнительной полимеризации поверхности реставраций можно снять раббердам для получасового отдыха. Поперечный размер реставраций должен быть меньше конечного на 0,1-0.2 мм с каждой стороны из-за высокой опаковости оттенков композита Эстет-Икс в сравнении с прозрачным материалом для контактных поверхностей.

После нового наложения раббердама и терминальной анестезии выполнены контактные поверхности сначала справа, затем слева, и последним - центральный контактный пункт. Позиционируя контактные пункты, следите, чтобы у каждой коронки медиальный контакт был ниже латерального и чтобы все контактные пункты вместе представляли собой дугу, повторяющую по форме дугу, образованную режущими краями коронок. Для центрального контакта необходима максимально возможная симметрия.

Зубчатая форма режущих краев («невинный режущий край») является предметом дизайнерского выбора и необязательно должна соответствовать реальному возрасту пациента (все хотят выглядеть моложе и форма зубов является одним из важнейших элементов дизайна лица). Нас, как врачей. должно беспокоить устранение воспалительного процесса в краевом пародонте. Тщательное моделирование поддесенной области реставрированных зубов обеспечит условия для быстрого восстановления десны обеспечит тщательное моделирование поддесенной области реставрированных зубов3,5.

Уже через несколько дней мы видим совершенно другое состояние десенного края. Не перестаю удивляться восстановительному потенциалу организма человека! Многие годы организм пациента безуспешно боролся с биологически несовместимой рукотворной реставрацией, и всего лишь замена реставрации на более совершенную и ликвидация бактериальной колонизации поддесенной поверхности зубов решили исход этой борьбы в пользу человека... Хотя до полного восстановления здоровья еще далеко.

Через полгода мы наблюдаем хорошее состояние реставрированных зубов и краевого пародонта Полированная поверхность композита несколько утратила свой блеск, но со временем шероховатость поверхности увеличивается на порядок от первоначальной, такое состояние поверхности считается клинически приемлемым и не требует дополнительной полировки1. Обратите внимание, что межзубные сосочки полностью заполнили пространство, созданное для них контактными поверхностями.

Заключение

В обоих представленных клинических примерах замена непрямой и прямой реставрации выполнена прямым, внелабораторным способом. Прямая реставрация, как и непрямая, имеет свои плюсы и минусы - идеального способа реставрации не существует, по крайней мере, в настоящее время. Композит и керамика как реставрационные материалы дают стоматологу-реставратору равные возможности. Если стоматолог в принципе допускает нависание на десну краев реставрации, то не важно, каким способом реставрации он это сделает. Если стоматолог не следит за формой и размерами зубов, то эта профессиональная небрежность одинаково проявится и в реставрации металлокерамикой, и в реставрации композитом. Вопрос только в том, насколько стоматолог-реставратор владеет каждым из имеющихся способов и конкретными материалами, так как главной характеристикой любой реставрации должна быть ее биологическая совместимость. Я против плохой, биологически несовместимой, непрямой реставрации и также против плохой прямой реставрации!

Я за хорошую, демонстрирующую полную биологическую совместимость, непрямую реставрацию и также за хорошую прямую реставрацию! Выбор между прямой и непрямой реставрацией должен диктоваться интересами стоматологического здоровья каждого пациента, постановкой и отдаленными результатами разных способов реставрации в каждой клинике. Выполненная реставрация должна обеспечить пациенту восстановление и стабильное состояние стоматологического здоровья в течение как минимум десяти лет.

Литература

  1. ГрютцнерА. Физические свойства мшкроматричного композита Эстет-Икс•/ /ДентАрт. -2000. -№3. С. 41 42.
  2. Радлинский СВ. Адгезивная техника искусственных коронок зубов/ /ДентАрт. -1997. -№1. С. 23-31.
  3. Радлинский СВ. Финишная отделка реставрации//ДентАрт. -1998. -JVS4. -С. 26-40.
  4. Радлинский СВ. Реставрация боковых зубов: стратегия и принципы/ /ДентАрт. 1999. -№4. -С. 30-40.
  5. Радлинский СВ. Реставрация зубов и пародонт/ /ДентАрт. 2001. -№3. -С. 34 40.
  6. Decup F. Restauration semi-directe au composite. In: Quitessence du Congres 2000. -Paris:ADF,2000. -P. 114.
  7. Hickel R., Manhart J. Longevity of Restorations ill Posterior Teeth and Reasons for Failure/ /J. Adhesive Dent.-2001. -V.3. -МЫ. -Р. 45-64.