Опаковость оттенков в реставрационной конструкции

Сергей Радлинский
Украинская медицинская стоматологическая академия,
стоматологическая клиника-студия "Аполлония"
(г. Полтава, Украина)

Биомиметическое направление в реставрации зубов сформировалось в результате поиска эстетической модели с использованием современных реставрационных материалов и адгезивных систем. Суть биомиметического направления состоит в стремлении получить естественный внешний вид коронки зуба путем воспроизведения топографической структуры коронки оттенками реставрационного материала, имитирующими отдельные зубные ткани. В качестве основы была использована реставрационная система Спектрум/ПризмаТиПиЭйч производства Дентсплай, с помощью которой технически можно повторить такие естественные зубные ткани, как парапульпарный дентин, основной дентин, основную эмаль и поверхностную эмаль.2

В конце 1999 года корпорацией Дентсплай был предложен микроматричный композит Эстет-Икс, опаковость оттенков которого отличается от опаковости оттенков композитов Призма и Спектрум. При переходе на новый композит потребовалось изменить и реставрационную конструкцию…

Исходя из того, что коронка зуба является сложной оптической структурой, состоящей из зубных тканей с разными оптическими свойствами, мы предложили пользоваться вместо понятия «цвета зубов», применяющегося сейчас при идентификации зубов, понятием «внешнего вида зубов».2Внешний вид зуба – это сумма оттенков и прозрачности всех зубных тканей в условиях конкретного освещения. Соответственно, внешний вид реставрации является суммой оттенков и прозрачности всех порций реставрационного материала, из которых составлена конструкция.

Анализ внешнего вида зубов с биомиметической позиции позволил отказаться от традиционного подхода в выборе оттенков реставрационного материала: для вестибулярной поверхности коронок (разные оттенки для шейки, тела и края коронки по шкале ВИТА), для анатомически разных зубов (светлые оттенки для передних зубов, темные оттенки для боковых зубов), для зубов разной прозрачности (группы А, В, С по шкале ВИТА). Оказалось, что в реставрационной конструкции для имитации всех переходов оттенков коронки естественного зуба по вертикали (шейка – тело – край) и по горизонтали (проксимальный край – центр коронки – проксимальный край) достаточно использовать только три оттенка разной прозрачности (дентин, эмаль и поверхностная эмаль) и сложить их в топографии коронки реставрируемого зуба.2

Так или иначе, каждый стоматолог сталкивается в своей клинической практике с влиянием не только оттенка, но и опаковости на внешний вид реставрации. Например, необходима коррекция реставрации, так как с внешнего вида А3 реставратор хотел бы получить А2. Логичным был бы следующий порядок: удалить с передней поверхности оттенок А3, заменив его на оттенок А2.

Однако, после финишной отделки становится очевидным - внешний вид получился каким-то средним, и результат А2 так и не достигнут. Причиной такого эффекта, на наш взгляд, и является отсутствие влияния на фактор опаковости реставрации в целом.

Для реставрации девитальных зубов и построения коронки на корне для имитации полости зуба, окруженной парапульпарным дентином, мы применили новый элемент, который назвали светлым реставрационным центром.2 Мы включаем этот элемент в реставрационную конструкцию и витальных зубов для восстановления обычных топографических контуров парапульпарного дентина при хроническом глубоком кариесе.

В настоящее время мы анализируем внешний вид коронки естественного зуба по образу популярного когда-то светильника с абажуром. В отличие от того светильника, в нашем образе абажуров целых три – дентин, эмаль и поверхностная эмаль, которые «подсвечиваются» изнутри зубной коронки парапульпарным дентином подобно лампочке.

Фактор прозрачности естественных зубов и реставрационных конструкций имеет особенное значение в биомиметическом понимании реставрации зубов. От прозрачности отдельных элементов реставрационной конструкции и реставрации в целом зависит меняющийся внешний вид реставрируемого зуба в разных условиях освещения. При правильной имитации суммарной прозрачности коронки реставрированные зубы не будут отличаться от коронок интактных зубов при любых условиях освещения.3

Реставрация из микроматричного композита

Реставрация из микроматричного композита Эстет-Икс имеет естественный внешний вид, для достижения которого потребовалось изменить традиционную реставрационную конструкцию

Светлый внешний вид реставрации обеспечивают светлые оттенки и высокая опаковость реставрационной конструкции, темный внешний вид реставрации обеспечивают темные оттенки и низкая опаковость реставрационной конструкции. Планируя внешний вид реставрации, стоматолог должен мыслить двумя категориями — и оттенками, и опаковостью. Наш опыт работы композитом Спектрум достиг уровня целостной концепции. Опаковость прозрачного (30 единиц оптической плотности), обычного (41 единица оптической плотности) и опакового (50 единиц оптической плотности) оттенков этого композита точно повторяют опаковость поверхностной эмали, основной эмали и основного дентина. Поэтому в реставрационной конструкции граница между обычным и опаковым оттенками точно повторяет топографию эмалево-дентинного соединения, и стоматолог, знающий топографию зубных тканей, имеет четкие природные ориентиры и достигает прогнозируемого результата «автоматически». Правда, при обширных дефектах зубных тканей (депульпированные зубы, реставрация на корне) конечный вид реставрации отличался от ожидаемого результата в сторону более серого и темного.

4-слойная концепция реставрации

В 1996 году у нас появилась идея о том, что в реставрации по версии Дентсплай отсутствует имитация такой оптически отличной и важной зубной ткани, как парапульпарный дентин. Для имитации яркого и непрозрачного парапульпарного дентина мы применили оттенок В2 опаковый (55 единиц опаковости) композита ПризмаТиПиЭйч и назвали этот фрагмент конструкции светлым реставрационным центром. Таким образом, в 1996 году биомиметический подход к достижению внешнего вида реставрации в нашей версии приобрел вид 4-слойной концепции.

опаковость оттенков

Опаковость оттенков композита Спектрум ТиПиЭйч и Эстет-Икс
(условные единицы опаковости)

3-слойная концепция реставрации

Спектрум Эстет-Икс

Дитер Дейчи в 1996 году опубликовал 3-слой-ную концепцию реставрации зубов, которая предполагает реставрацию слоев дентина, тела и эмали с получением различного внешнего вида разных участков коронки зуба путем послойного сочетания трех оттенков реставрационного материала разной опаковости.6 На основе этой концепции и был разработан новый композит Эстет-Икс. Опаковые оттенки композита требуются для достижения опаковости коронки зуба в целом, оттенки тела, обладающие «эффектом хамелеона», моделируют цвет реставрации, а оттенки прозрачной эмали придают коронке зуба естественную полупрозрачность. Дентсплай приводит данные об опаковости всех оттенков композита только в виде графика, 1 но даже по нему можно сделать вывод, что опаковость разных оттенков отличается даже в пределах одной группы оттенков. Для оттенков дентина опаковость составляет 70-80 единиц оптической плотности, для оттенков тела – 50-60 единиц и для оттенков эмали – 20-30 единиц, включая самый прозрачный оттенок чистой эмали (СЕ) – до 12 единиц оптической плотности. От композита СпектрумТиПиЭйч композит Эстет-Икс отличается большей опаковостью оттенков тела и дентина, и мы думаем, что это связано с включением в оттенки дентина опаковости и парапульпарного дентина. С позиций биомиметического мышления мы стали понимать опаковые оттенки Эстет-Икс как парапульпарный дентин и половину толщины основного дентина, оттенки тела — как половину основного дентина и основную эмаль, оттенки эмали — как поверхностную эмаль. Поэтому топографическая граница между оттенком тела и дентина в реставрационной конструкции должна быть смещена вглубь относительно естественного эмалево-дентинного соединения на 1 мм. Достижение внешнего вида реставрации по эталону шкалы оттенков ТруМач в такой топографии оттенков стало более прогнозируемым.

Преимущества смещения вглубь границы между обычным и опаковым оттенками состоят в том, что значительно сокращается число случаев (только дефекты зубных тканей глубиной более 2 мм), когда необходимо применение всех трех слоев разной опаковости. Недостаток такой системы, на наш взгляд, состоит в том, что стоматолог теряет надежный ориентир (топография эмалево-дентинного соединения) в достижении прогнозируемого внешнего вида реставрации, а для получения навыков создания оптимального соотношения оттенков разной опаковости требуется длительная практика.

Гарантированное достижение планируемого внешнего вида реставрации приводит к значительному сокращению случаев коррекции реставраций, что снижает риск возникновения конфликтных ситуаций и уменьшает затратную часть по выполнению гарантийных обязательств, и это создает лучшие условия для экономики стоматологического кабинета.

Для получения планируемого внешнего вида за счет построения реставрации «на контрасте» требуется значительно меньшее количество оттенков реставрационного материала. Меньшее количество оттенков означает более быстрое потребление каждого оттенка, и в работе, таким обраом, всегда будет более «свежий» материал, а это значит, что будет лучше и качество реставраций, больше их долговечность.

Материалы и методы

Биомиметическая реставрация коронок зубов выполняется нами прямым способом материалами Дентсплай (композиты Эстет-Икс, Спектрум/Приз-маТиПиЭйч , нанонаполненная адгезивная система Прайм энд Бонд ЭнТи, финишная система Энхенс) с использованием технологий тотального протравливания, влажной адгезии, послойной техники и направленной полимеризации.

В реставрационных конструкциях из материалов большей опаковости топографическая граница между оттенками дентина и эмали смещается вглубь по отношению к эмалево-дентинному соединению, а в конструкциях из материалов меньшей опаковости – кнаружи от эмалево-дентинного соединения. Полученная таким путем суммарная опаковость реставрационной конструкции в сочетании с комбинацией оттенков обеспечит гарантированный внешний вид реставрированного зуба.

Клинический пример реставрации композитом СпектрумТиПиЭйч

до реставрации

Внешний вид до реставрации

Зубы 33, 32, 31 имеют признаки активного кариеса на контактных и вестибулярных поверхностях. Зуб 11 ранее депульпирован и имеет «безжизненный» внешний вид из-за отсутствия парапульпарного дентина, удаленного при создании доступа в корневой канал. При идентификации внешнего вида установлено наиболее вероятное соответствие эталону А2 шкалы ВИТА. Сочетание оттенков: В2 опаковый ПризмаТиПиЭйч, А3,5 опаковый, В2, В1 прозрачный СпектрумТиПиЭйч.

после препарирования

Вид зубов после препарирования

Использован оперативный доступ к дентину через вестибулярную эмаль, оральная эмаль в зубах 33, 32 сохранена. Размягченный дентин в пришеечной части контактных поверхностей удален в виде желобка с целью сохранения целостности наружной поверхности эмали. Чем дальше от десенного края находится граница между эмалью и реставрацией, тем долговечнее будет реставрация и дольше сохранится герметичность краевого прилегания. Края эмали скошены финишным бором.

Реставрация основного дентина

Реставрация основного дентина

В зубе 32 оттенком А3,5 опаковый восстановлен основной дентин. Топографически дентиновый оттенок в пришеечной области находится ближе к поверхности коронки и уходит вглубь по мере приближения к режущему краю. Обратите внимание, что дентиновым оттенком восстановлен практически весь объем дефекта. Тонкие пластинки эмали на контактных поверхностях подклеены изнутри отдельными порциями композита и укреплены направленной полимеризацией.

основной эмали

Реставрация основной эмали

Основная эмаль восстановлена мезиальной и латеральной порциями композита оттенка В2. В пришеечной области композит незначительно перекрывает наружную эмаль, но это перекрывание в процессе финишной отделки будет полностью удалено. В области режущего края оставлено пространство для искусственной поверхностной эмали. Топографическая граница между опаковым и эмалевыми оттенками совпадает с естественным эмалево-дентинным соединением.

Реставрация эмали

Реставрация поверхностной эмали

Прозрачным оттенком композита восстановлена поверхностная эмаль в зубах 32, 31, включая контактные поверхности. Поверхность реставрации гладкая, так как последняя порция композита отработана гладкой перчаткой. Такая дополнительная обработка позволяет добиться лучшей склейки поверхностного слоя с основой реставрации. В реставрационную конструкцию зуба 31 включен светлый центр реставрации, поэтому внешний вид коронки теперь мало отличается от соседних зубов.

Клинический пример реставрации композитом Эстет-Икс

до реставрации

Внешний вид до реставрации

Верхние резцы имеют реставрации класса III, выраженную стираемость режущих краев, так как только в зубе 12 частично сохранился латеральный уголок. В зубе 12 окрашен край реставрации, и это свидетельствует о плохой склейке композита с эмалью (при реставрации не применялся раббердам). Реставрация на медиальной проксимальной поверхности зуба 11 нависает ступенькой на межзубной сосочек. Внешний вид наиболее близок к эталону В2 шкалы ВИТА.

после препарирования

Вид зубов после препарирования

Доступ в проксимальные полости через вестибулярную эмаль в сочетании с ранее использовавшимся доступом через оральную эмаль привел к формированию сквозных дефектов свободного дизайна. Адгезивная техника реставрации не требует формирования ретенционных полостей и удаления изолированной эмали, иссекаются только пораженные ткани. В данном случае изолированная эмаль оставлена в пришеечной части контактных поверхностей и по режущим краям.

Реставрация дентина

Реставрация основного дентина

Оттенок А4 опаковый размещен на глубине около 2 мм от поверхности коронки зуба 11 (толщина эмали 1 мм плюс 1 мм – поправка на повышенную опаковость композита Эстет-Икс в сравнении с опаковостью естественного дентина). Углубления в дентине на проксимальных поверхностях заполнены оттенком А3,5 опаковый СпектрумТиПиЭйч для лучшей эластичности конструкции в зоне окклюзионных деформаций. Хорошо видна степень прозрачности эмали.

Реставрация эмали

Реставрация основной эмали

Основная эмаль должна быть восстановлена до полного объема коронки. На снимке восстановлена оральная часть основной и поверхностной эмали оттенками В3 и СЕ, определены очертания коронки в целом, положение в пространстве. Учитывая свободную форму препарирования, необходимо следить за тем, чтобы внутри реставрации не оставались пустоты, заполняя все углубления отдельными небольшими порциями композита с полимеризационной фиксацией в течение 3-5 секунд.

Реставрация поверхностной эмали

Реставрация поверхностной эмали

Прозрачным оттенком композита Эстет-Икс покрывать лучше всю поверхность реставрации для маскировки более высокой опаковости эмалевого оттенка (прозрачный композита Эстет-Икс не так «уводит» внешний вид реставрации в серую сторону, как прозрачный композита СпектрумТиПиЭйч). Эстет-Икс можно лепить, создавая рельеф вестибулярной поверхности, и тогда для обработки финишными борами останутся только уточнения микроформы и имитация перикимат.5 Реставрированные зубы 33, 32 и 31 имеют пятнистый внешний вид из-за пересыхания естественной эмали, хорошо видны границы композита, и для этапа завершения реставраций это нормально. Надо набраться терпения, объяснить ситуацию с внешним видом пациенту и дождаться завершения водопоглощения. Повреждения десенного края являются следствием наложения зажимов раббердама, постановки межзубных клиньев, отделки краевого прилегания композита.

После полировки рельеф и блеск поверхности реставраций из композита Эстет-Икс не отличается от вида поверхности реставраций из композита СпектрумТиПиЭйч. Пятнистость реставрированных зубов выражена меньше, так как Эстет-Икс не так подвержен влиянию водопоглощения благодаря особенной цветостабильности. Меньше и повреждений десенного края, хотя применялись те же приемы изоляции рабочего поля и финишной отделки.

после реставрации

Теперь различия внешнего вида реставраций и естественной эмали не определяются. Композит Спе-ктрумТиПиЭйч придает реставрациям и реставрированным зубам приятный теплый вид. Витальный зуб 32 и девитальный зуб 31 не отличаются между собой, и это сходство внешнего вида обеспечено одинаковой внутренней структурой, где оптические свойства парапульпарного дентина в зубе 31 возмещены светлым центром реставрации. Эта реставрационная работа нами уже публиковалась. 4

Видны различия между зубными тканями и реставрациями в центральных резцах. По режущему краю зубов 11 и 21 определяется тонкая светлая полоска (более опаковый, чем требуется, эмалевый оттенок В2, примененный для удлинения коронок центральных резцов). Не надо спешить исправлять «ошибку», лучше выждать один-два месяца, наблюдая за внешним видом реставраций. Десенный сосочек между центральными резцами восстановится полностью через два-три месяца.

Заключение

Биомиметический подход к созданию реставраций позволяет получать гарантированный эстетический результат при унификации конструктивных решений и сокращении количества применяемых оттенков, однако требует учитывать опаковость используемого реставрационного материала в сравнении с опаковостью соответствующих зубных тканей. Получение гарантированного эстетического ре¬зультата расширяет рамки прямой реставрации в стоматологии.

Литература

  1. Грютцнер Андреас. Эстет-Икс – новый композит нового класса//ДентАрт. –2000. –№2. –С.41-49.
  2. Радлинский С.В. Реставрационные конструкции переднего и бокового зубов//ДентАрт. –1996. –№4. –С.22-24.
  3. Радлинский С.В. Управление прозрачностью реставрационных конструкций//ДентАрт. –1997. –№4. –С.30-37.
  4. Радлинский С.В. Реставрация передних зубов//ДентАрт. –1998.–№3. –С.29-40.
  5. Радлинский С.В. Финишная отделка реставраций//Ден-тАрт. –1998. –№4. –С.26-40.
  6. Dietschi D., Dietschi J.M. Current Developments in Composite Materials and Techniques//Practical Peridontics and Esthetic Dentistry. –1996. –№7. –P.643-651.