Пломба — реставрация — художественная реставрация

Хорошо известное каждому понятие «пломба» сейчас дополнено или заменено понятиями «реставрация» и «художественная реставрация», что стало следствием как развития технологий в стоматологии, так и расслоения стоматологии в ответ на требования рынка. Эти термины реально сосуществуют на стоматологическом рынке.

И для стоматологов, и для пациентов существующая путаница между понятиями влечет за собой множество проблем: от поиска стоматолога до определения стоимости стоматологической помощи. Попытки дать определение новым терминам уже предпринимаются, и каждый раз это является результатом собственного опыта и понимания.1 Интересно, что в словарях можно найти упоминание, относящееся к стоматологии, только о пломбе, а вот о реставрации нигде не говорится как о стоматологическом изделии или процедуре.

Итак, действительно ли понятия пломбы, реставрации и художественной реставрации отличаются между собой, или это только один из инструментов маркетинга?

Реставрация — стоматологическое изделие

Термин «реставрация» в стоматологии сейчас можно рассматривать как всеобъемлющее понятие, включающее в себя процесс и результат восстановления зубов прямым, полупрямым или непрямым путем.

В свою очередь, прямую реставрацию мы систематизировали на три основные группы: пломбы, реставрацию и художественную реставрацию.4 Реставрация как результат труда стоматолога и его команды осязаема: есть явные изменения внешнего вида восстановленного зуба, ее видно в рентгеновском диапазоне, она имеет определенные форму и массу, на ее выполнение затрачено определенные время и материалы, что образует определенную стоимость в условиях рынка. Таким образом, реставрация является стоматологическим изделием, к ней применимы экономические законы.

Если есть возможность достаточно точно зафиксировать экономические параметры реставрации, то за этим следует необходимость позиционировать реставрацию как изделие на стоматологическом рынке. Это в свою очередь требует определения потребительских свойств разных видов реставрации, если они действительно отличаются друг от друга.

Определения пломбы, реставрации и художественной реставрации можно составить по факторам, которые имеют существенное значение для размежевания перечисленных основных видов прямой реставрации как стоматологического изделия. В основной перечень таких факторов мы включили клинические показания, применяемый реставрационный материал, используемую клиническую технику, оборудование рабочего места, требующееся рабочее время и квалификацию стоматолога, стоимость, доступность реставрации и вид лечебного стоматологического учреждения, в котором каждый вид реставрации может выполняться.

Отличия: чем и как

Показания

Пломба имеет традиционные показания, которые выверены десятилетиями и вполне укладываются в соответствующие формулы: потеря зубных тканей до 1/4 объема коронки, отсутствие на поверхности пломбы окклюзионных контактных точек, величина жевательной поверхности пломбы до 1/3 межбугоркового расстояния, правило 30:50 и т.д. Пломба просто выполняет дефект зубных тканей, коронка зуба может прекрасно функционировать и без пломбы, так как окклюзионные нагрузки принимают на себя и поглощают сохранившиеся опорные структуры зуба.

Реставрация, которая выполняется с дентиновыми адгезивами в технике влажной адгезии и способна склеить, укрепить реставрируемый зуб, расширяет показания для прямой реставрации. Эти расширенные показания полностью перекрывают показания к непрямой реставрации коронки зуба и одиночного отсутствующего зуба и соответствуют таким реставрационным конструкциям, как виниры, коронки, искусственные зубы, мостовидные конструкции. В целом нижний предел показаний для реставрации как реставрационной конструкции можно определить потерей опорных структур коронки зуба, когда без их восстановления или защиты зуба коронкой зуб дальше не может функционировать.

Художественная реставрация имеет показания эстетические, которые формируются в основном по требованию пациента. Эстетические показания могут быть и немедицинскими: химическое отбеливание зубов, украшение зубов накладками, но выполняемыми в клинических условиях.2 Конечно, требования пациента могут быть самыми невероятными, тогда стоматолог должен выступить в роли «кутюрье по улыбке», добиваясь через просвещение и убеждение формирования у пациента правильных представлений об эстетике зубов, улыбки, лица.

Реставрационный материал

Для выполнения пломбы подходит любой реставрационный материал, который разрешен к применению, внесен в государственный реестр. Реставрация, которая заменяет утраченные опорные структуры зуба, может выполняться материалами, которые не только имитируют, копируют свойства отсутствующих зубных тканей, но и соединяются с сохранившимися зубными тканями так же прочно, как сами зубные ткани соединяются между собой. Такими свойствами среди материалов для прямой реставрации обладают только композиты и компомеры в сочетании с дентиновыми адгезивами. Если учитывать свойство компомеров увеличиваться в объеме вследствие кислотно-основной реакции, что создает значительные проблемы в судьбе реставрированного зуба, то применение компомеров следует ограничить компомерами третьего поколения, у которых объемное расширение отсутствует. Для художественной реставрации, при которой по эстетическим показаниям стоматологические вмешательства нередко проводятся на интактных зубах, прочность соединения реставрационного материала с зубными тканями также имеет первостепенное значение для долговечности реставрации, поэтому единственными материалами являются композиты и компомеры третьего поколения.

Техника

Пломба обычно выполняется в однослойной технике, самой простой и наиболее распространенной. Однослойная техника совсем не значит, что реставрационный материал вносится одной порцией, просто для имитации внешнего вида применяется материал одного оттенка, обладающего усредненными опаковостью и цветом.

Для реставрации, которая восполняет значительные объемы зубных тканей, нужно применить двухслойную технику, как минимум, с целью имитации оптических свойств дентина и эмали. Меньшее распространение имеет трехслойная техника, и до сих пор у зарубежных коллег вызывает удивление наша четырехслойная техника с имитацией парапульпарного дентина, чего нет ни в одной технике прямой реставрации зубов.

Художественная реставрация предполагает такое количество слоев и порций реставрационного материала, сколько потребуется для достижения поставленных эстетических задач. Никаких ограничений — результат оправдывает все! В области художественной реставрации примером может служить техника стратификации талантливого стоматолога и художника Лоренцо Ванини, который систематизировал творческие возможности стоматолога и довел их до «состояния искусства».3

Рабочее время

Выполнению пломбы из композита отводится 30 минут рабочего времени, что соответствует 1,5 УЕТы. Однако в экономическом соревновании стоматологов и 15 минутный барьер, о котором не раз от них слышал, не является пределом.

С реставрацией все намного сложнее, так как значительное отсутствие опорных структур, особенности анатомической формы и зубных тканей делают труднопрогнозируемым рабочее время, необходимое для достижения восстановления анатомической формы и функций реставрируемого зуба. В среднем на выполнение реставрации одного зуба стоматолог затрачивает примерно 1 час рабочего времени, и теперь многие стоматологические клиники планируют свой клинический прием из расчета 60 минут для одного пациента.

Определение пломбы и клинические примеры

Пломба — это общедоступное восстановление зубных тканей, утраченных до 1/4 объема коронки, любым реставрационным материалом в однослойной технике на стандартном рабочем месте в течение 20-30 минут любым врачом-стоматологом в лечебных учреждениях, начиная с коммунального уровня, с оплатой по себестоимости.

Целью художественной реставрации является достижение эстетического результата. Сколько же потребуется основного рабочего времени и времени на коррекции для того, чтобы полностью удовлетворить запросы пациента? Столько, сколько потребуется, чтобы пациент быт доволен результатом!

Отличия: кто и где

Квалификация стоматолога

Для того, чтобы выполнять пломбирование зубов, достаточно иметь диплом врача-стоматолога или хотя бы зубного врача и право самостоятельной практики через аттестацию. Пломбы должны ставить все стоматологи! Для выполнения реставрации, когда необходимо восполнить утраченные опорные структуры коронок зубов, надо было бы пройти дополнительное обучение на курсах, так как для сложного восстановления требуются дополнительные знания и навыки по адгезивной технике, развитое чувство формы и достаточный практический опыт. Таких стоматологов может быть много, но далеко не все стоматологи должны выполнять прямые реставрации.

Художественной реставрации нужно учиться всю свою профессиональную жизнь, она требует не только высочайшего уровня мастерства, но и вдохновения. Возможно, здесь большее значение имеет личность стоматолога, его индивидуальное мастерство, успешность и популярность, что в сумме составляют его Имя, чем дипломы, сертификаты и свидетельства об образовании. Таких стоматологов единицы, они известны, ими многие восхищаются, их многие порицают, но они были и остаются Авторами своих творений во благо своих пациентов…

Рабочее место

На каждом рабочем месте стоматолога, имеющем разрешение санитарно-эпидемиологической службы, можно ставить пломбы. Это положение представляет основу всей стоматологии. Выполнять реставрации можно только на рабочем месте, адаптированном к адгезивным технологиям. Работа в четыре руки с изоляцией рабочего поля раббердамом позволяет обеспечивать постоянный контроль над всеми этапами реставрации, контролируемая температура воздуха 21-24°С (климат-контроль) поддерживает оптимальную консистенцию реставрационного материала. Подача на турбину и пистолет чистого воздуха и воды, а также использование слюноотсоса и пылесоса обеспечивают чистоту склеиваемых поверхностей. Так как реставрации из-за своей объемности практически всегда требуют интеграции во взаимоотношения зубов и зубных рядов в окклюзии, для их выполнения нужны приспособления и оборудование для моделирования и контроля окклюзии, например, артикулятор.

Для художественной реставрации рабочее место, адаптированное к адгезивным технологиям, должно быть адаптировано и к технологиям эстетики. Оригинальный дизайн кабинета, произведения изобразительного искусства, музыка создают творческую, созидательную атмосферу. Немерцающий светильник поля обеспечивает правильное и стабильное освещение в 4000-5000 люкс зоны, окружающей рабочее поле, а также создает воспроизводимые условия для идентификации внешнего вида зубов. Такие дополнительные инструменты, как штангенциркуль, кронциркуль и калькулятор, позволяют создавать реставрации с соблюдением симметрии и пропорций. Компьютерное моделирование и фоторегистрация исходного, конечного и в динамике состояния зубов, улыбки и лица обеспечивают прогнозируемость результатов художественной реставрации зубов. Мнение санитарно-эпидемиологической службы, конечно, остается актуальным для любого рабочего места.

Учреждение

Пломбы ставят во всех лечебных учреждениях, начиная с коммунального уровня, претензии пациентов при этом остаются минимальными, так как обычно эта стоматологическая помощь выполняется за счет бюджета.

Реставрация, выполнение которой требует создания рабочих мест, адаптированных к адгезивным технологиям, должна проводиться в специализированных стоматологических кабинетах или клиниках.

Кроме этого, реставрации оплачиваются «реальными деньгами» (личные средства, средства предприятий, страховых обществ и т.д.), поэтому для их выполнения необходима определенная инфраструктура стоматологического лечебного учреждения. Это и современный интерьер, и приветливая регистратура, и удобные комнаты ожидания, и комфортные туалетные комнаты, и все, что необходимо для того, чтобы в этой клинике каждый пациент чувствовал себя особо уважаемым. Все это обычно есть в платных стоматологических клиниках.

Художественная реставрация, которая связана с именем конкретного стоматолога, выполняется в авторских стоматологических кабинетах или клиниках, которые сами по себе должны быть произведением искусства.

Определение реставрации и клинические примеры

Реставрация — это восстановление зубных тканей при утрате опорных структур коронки композитом или компомером в двух- или трехслойной технике на рабочем месте, адаптированном к адгезивным технологиям, в течение 60 минут специально обученным врачом-стоматологом в специальных стоматологических кабинетах или клиниках с оплатой по затраченному рабочему времени.

Отличия пломбы, реставрации и художественной реставрации

Отличия: сколько и кому

Стоимость

Только пломбирование зубов можно выполнять в строгих процедурных рамках, которые просчитываются экономически, эргономически и материально, указана ли материальная стоимость пломбы в долларах, рублях, гривнах или в общепринятой стоматологической валюте УЕТах. Можно просчитать время выполнения одной пломбы, количество израсходованного пломбировочного материала, амортизацию оборудования и помещения, все поддается учету, благодаря простоте и повторяемости манипуляций. Общепринятый стандарт рабочего времени, необходимого для выполнения одной пломбы, должен быть представлен в прейскуранте стоматологической клиники.

Стоимость реставрации конкретного зуба определяется сложностью работы, которая реализуется в затраченном рабочем времени. При расчете стоимости конкретной реставрации, сложность которой трудно определить до приема, можно применить почасовую оплату, исходя из стоимости одного рабочего часа стоматолога.

Здесь важно напомнить о парадоксе стоимости рабочего времени стоматолога. Чем больше у стоматолога опыта, чем больше он учится и больше знает, тем меньше за рабочий день он выполняет реставраций и… меньше зарабатывает. Преодолеть этот парадокс можно только путем различной стоимости работы разных стоматологов. Поэтому у нас нет общего прейскуранта клиники, такой прейскурант есть у каждого врача свой, персональный.

Стоимость художественной реставрации является скорее декларируемой и зависит не столько от сложности и материалоемкости реставрации, сколько от имени автора, эксклюзивности его работы.

Доступность

Пломбы должны быть доступны всем, кто имеет медицинские показания к пломбированию зубов. Источники финансирования пломбирования зубов могут быть самыми разными: от бюджетных средств до благотворительной помощи самой стоматологической клиники.

Реставрации доступны тем, кто может оплатить эти сложные изделия стоматологического кабинета или клиники. Источниками финансирования реставрации зубов обычно распоряжается сам пациент, что в принципе исключает бюджетные средства. Художественные реставрации должны быть доступны тем, кто в этом нуждается и действительно желает, но при условии оплаты.

Отечественные производители

Отечественные производители создают рабочие места, наполняют товарами и услугами внутренний рынок и поставляют их на экспорт. Отечественного производителя принято поддерживать и защищать, ему предоставляют налоговые льготы, создают благоприятное общественное мнение вокруг такого бизнеса. Все хотят пополнить ряды отечественных производителей, рассчитывая если не на прямые помощь и льготы, то хотя бы на получение благоприятного климата для своей деятельности.

Художественная реставрация и клинические примеры

Художественная реставрация — это восстановление зубных тканей в эстетических параметрах зуба и зубных рядов с ориентацией на требования пациента композитом или компомером в многослойной технике на рабочем месте, адаптированном к эстетическим технологиям, без лимита времени узкоспециализированным стоматологом в авторских стоматологических кабинетах или клиниках с оплатой за эксклюзивность.

Художественная реставрация передних и боковых зубов

Принято считать, что в стоматологической отрасли отечественными производителями являются предприятия и фирмы, выпускающие стоматологические материалы и оборудование, произведенные внутри страны. Напротив, фирмы, которые импортируют стоматологические материалы и оборудование, произведенные за рубежом, должны чувствовать себя как минимум не патриотами. При этом, конечно, никто не упоминает о том, что отечественные производители собирают свою продукцию из тех же импортируемых материалов, компонентов, деталей и узлов. Однако стоматологические материалы и оборудование являются всего лишь сырьем и средствами производства, а конечной продукцией, которую потребляет отечественное население, являются стоматологические изделия, включая пломбы, реставрации и реставрации, подпадающие под определение художественной реставрации. Следовательно, настоящими отечественными производителями являются стоматологи!

Стоматологи как отечественные производители создают рабочие места. Возле каждого стоматолога получают работу несколько человек: ассистент, регистратор, зубной техник, директор, бухгалтер, инженер по медицинскому оборудованию, санитарка и т.д. Все они вносят часть своего труда в создание конечной продукции, которое завершается руками стоматолога. Количество рабочих мест, созданных стоматологами, на несколько порядков выше количества рабочих мест, созданных фирмами, производящими стоматологические материалы и оборудование. Стоматологи как отечественные производители наполняют внутренний рынок. Наполненный, сбалансированный рынок стоматологических услуг предполагает определенный баланс между спросом и предложением. Отсутствие привычных в недавнем прошлом очередей на запись к стоматологу говорит, по крайне мере, об удовлетворении на рынке стоматологических услуг платежеспособного спроса.

Стоматологи как отечественные производители поставляют свою продукцию на экспорт. Конечно, под экспортом понимается реставрация зубов гражданам других стран, приезжающим к нам. Объем экспорта стоматологической продукции трудно учитывать, так как он «растворяется» в общих данных медицинской статистики, но из общения с коллегами в разных странах СНГ я вынес убежденность, что он постоянно растет и расширяется. Свой выбор восстановить стоматологическое здоровье у наших стоматологов теперь делают не только многие наши бывшие сограждане, но и те, кто пользовался зарубежной стоматологической помощью с детства. Ведь наши стоматологи в отличие от американских коллег работают только с одним пациентом, в отличие от английских могут уделить ему достаточно клинического времени и в отличие от немецких реставрируют зубы так, как лучше пациенту, а не больничной кассе.

Заключение

Итак, действительно, понятия пломбы, реставрации и художественной реставрации как видов прямой реставрации зубов имеют существенные различия между собой, и оперирование этими понятиями является не только одним из инструментов маркетинга и управления стоматологическим производством, но и дает возможность позиционировать результаты труда стоматолога и его команды на стоматологическом рынке.

Различия между пломбой, реставрацией и художественной реставрацией по виду реставрационного материала, клинической технике, оборудованию рабочего места, рабочему времени и квалификации стоматолога, стоимости, доступности реставрации и лечебному стоматологическому учреждению являются значимыми для того, чтобы улучшить взаимопонимание стоматологического учреждения и пациента в выборе вида реставрации и адекватной оплаты.

Производство реставраций как стоматологических изделий подчиняется тем же экономическим и общественным законам и правилам, что и любое другое производство. Стоматологи, выполняющие реставрации зубов, являются отечественными производителями, так как создают рабочие места, наполняют товарами и услугами внутренний рынок и поставляют свою стоматологическую продукцию на экспорт. Стоматологов как отечественных производителей общество должно поддерживать и защищать, создавать благоприятное общественное мнение вокруг их бизнеса.

Литература

  1. Герасимович И.С, Болдырев Ю.А. К вопросу об объективности оценки эстетической реставрации//Уральский стоматологический журнал.—2003. —№2. —С.54-55.
  2. Гольдштейн Р.Э. Эстетическая стоматология.Б.К. Декер Инк. Оф Хамилтон, Онтарио, Канада, Копирайт©1998 РОНАЛЬД Э. ГОЛЬДШТЕЙН. —2003. —с.493.
  3. Девото В. Свет и цвет композитных реставраций фронтальных зубов. Техника стратификации и выбор композиционного материала// Клиническая стоматология. —2003. —№2. —С.14-19.
  4. Радлинский СВ. Виды прямой реставрации зубов// ДентАрт. —2004. —№1. —С.33-40.