Пределы стоматологического вмешательства

Тем временем, пока стоматологи ломают копья в дискуссии о пределах максимального вмешательства для прямой реставрации зубов композитами, радикально меняются пределы минимального вмешательства. Идеи, исследования и практический опыт показывают, что принципы, техника и результаты минимального вмешательства являются не менее спорными, интересными и даже революционными, чем расширение показаний для прямой реставрации до традиционных показаний к лабораторной реставрации. Все это требует осмысления, клинической проверки временем, но многообещающие перспективы в гарантированном и долговечном достижении стоматологического здоровья уже сейчас захватывают дух.

Прочность адгезивного прикрепления к эмали уже давно считается достаточной, что могут подтвердить 20-25 летние эвикроловые пломбы, до настоящего времени выполняющие свою защитную функцию (уверен, что каждый стоматолог, практикующий с конца 70-х годов, может привести такой пример из собственного опыта). Но значительную часть поверхности большинства дефектов зубов составляет дентин, и из-за невозможности надежного соединения с дентином в стоматологической практике оставались архаичные компенсирующие приемы: ящикообразные формы препарирования, дополнительные площадки и уступы, штифты и литые вкладки, парапульпарные штифты, перекрывающие накладки и коронки.

Адгезия к дентину - реальность

В середине 90-х годов с появлением многоцелевых дентиновых адгезивов в стоматологии свершилась технологическая революция, которая коренным образом изменила наши представления о реставрации зубов. Когда прочное адгезивное соединение стало реальностью, (8,9) необходимость во всех приемах и конструкциях, удерживающих реставрацию in situ, постепенно стала отпадать, и сформировались новые принципы препарирования и реставрации дефектов зубов, ориентированных на форму дефекта.

Создание и совершенствование биологически совместимых материалов, таких как стеклоиономерные цементы, образующих на поверхности зубных тканей когезивный ионообменный слой, также уменьшило необходимость дополнительного препарирования зубных тканей. Тем более, что деминерализованный дентин витальных зубов обладает способностью восстанавливать гидроксиапатит на сохраненном коллагеновом матриксе. (4)

Наконец, важным событием, на наш взгляд, стало совершенствование технологии инфильтрации, герметизации ямок и фиссур как потенциальных мест стойкой ретенции активного налета и некомпенсируемой кислотной деминерализации. Появление техники тотальной герметизации, предусматривающей сочетанное применение двух герметиков разной проникающей способности, устранило необходимость обязательной расшивки фиссур и ямок.

Все это привело к появлению техники минимального вмешательства, предлагающей свободное щадящее препарирование полостей и дефектов зубных тканей. Это стало полным пересмотром принципов Блэка. Теперь знаменитый лозунг Грина Блэка «Продвижение ради предупреждения!» звучит как «Предупреждение продвижения!»(8)

Принципы свободного препарирования полостей

К настоящему времени сформировались несколько принципов свободного дизайна препарирования полостей. Все эти принципы актуальны только для применения современных адгезивных систем, обеспечивающих долгосрочную адгезию к дентину выше 15-17 МПа. (2)

1. Принцип препарирования, ориентированного на дефект. Кариозное поражение, преодолев эмалевый барьер, быстро распространяется, прежде всего, в дентине. Форма распространения деминерализации дентина близка к шаровидной с центром в месте преодоления эмалевого барьера, поэтому и препарирование проводится шаровидными инструментами в пределах размягченного дентина. Оказалось, что округлые формы полостей способствуют сохранению устойчивости оставшихся зубных тканей к стрессовым жевательным нагрузкам.

2. Принцип «меньше препарировать, больше инфильтрировать». Нужно ли полностью удалять «условно пораженный» дентин, если половина размягченного дентина не содержит бактерий и может самостоятельно восстановить кристаллическую структуру, если коричневый дентин является не кариозным, а защитным на пути распространения кариозного поражения, но, став кислотоустойчивым, приобрел и коричневый оттенок (реакция Майлларда), (1) если после герметизации все бактерии, оставшиеся после кислотного протравливания, погибают, и за период до двух месяцев дентин станет полностью стерильным? Чем меньше полость и чем больше сохранено опорных структур зуба, тем больше размягченного дентина мы оставляем на дне полости. Задачей препарирования является удаление нежизнеспособных тканей, поэтому, получив в полости доступ к дентину, нужно удалить дентин только с разрушенной коллагеновой структурой. Выявить такой дентин можно методом химико-механического удаления - Карисольв (1) или химическими кариес-детекторами.

3. Принцип «оставления эмали без поддержки дентина». Коронка зуба состоит из прочной, но хрупкой эмали и непрочного, но эластичного дентина. В результате деформаций коронки эластичный дентин воспринимает избыточные напряжения, возникающие при окклюзионной нагрузке, и не допускает повреждения эмали. При минимальном кариозном поражении деминерализованная эмаль образуется только в месте преодоления эмалевого барьера, а деминерализация дентина распространяется дальше под неизмененной эмалью. Если заменить размягченный дентин композитом, обладающим эластичностью дентина, то он возьмет на себя поддержку и амортизацию эмали. Таким образом, чем больше наружной эмали удастся сохранить, тем лучше будет герметичность и оптимистичнее прогноз долговечности реставрации.

4. Принцип – «чинить реставрацию, не допуская замены». Повреждения реставрации в виде разгерметизации, расслоений, краевого окрашивания и сколов возникают в поверхностных слоях и могут быть устранены адгезивной коррекцией, не прибегая к полной замене реставрации, наиболее катастрофичной для реставрированного зуба из-за новой потери зубных тканей. Сроком службы современной прямой реставрации теперь принят 10-летний период, в течение которого нельзя допускать ее полной замены. 10 лет являются также средним сроком службы амальгамовых пломб, золотых вкладок и металлокерамических коронок.

Способы препарирования

Оказалось, что для выполнения принципов техники минимального вмешательства традиционный способ препарирования лопастными и алмазными борами не совсем подходит. Так появилось препарирование финишными борами, воздушно-абразивное препарирование, ультразвуковое, кинетическое, лазерное и т.д.

Многие технологии, которые раньше применялись исключительно для решения задач профилактики и профессиональной гигиены, когда клинически здоровые зубные ткани не должны повреждаться (например, воздушно-абразивная очистка и ульразвуковой скайлинг), теперь с незначительной доработкой стали использоваться и для удаления поврежденных зубных тканей.

Среди традиционных алмазных боров значительную и все возрастающую часть стали занимать шаровидные боры минимального размера. И напротив, применение крупных боров с углами (цилиндрические, обратноконусные формы) значительно сократилось.

Виды реставраций

Применительно к новым принципам свободного препарирования и дизайна полостей в технике минимального вмешательства появились новые виды реставраций. Минимальный доступ, эмаль без поддержки дентина, размягченный дентин на дне полости стали характерными признаками таких реставраций, как тоннельная реставрация, щелевидная реставрация, реставрация «Бэт-кейв».

Тоннельная реставрация предполагает внутренний доступ в полости на контактных поверхностях через триангулярную ямку или вестибулярную поверхность с сохранением контактной эмали и краевого валика. Для препарирования применяют преимущественно боры небольших размеров. (5)

Щелевидная реставрация предполагает наружный доступ к очагам деминерализации на контактных поверхностях через вестибулярную или оральную поверхности. Для препарирования полости применяют преимущественно ультразвуковые инструменты, финишные боры.

Реставрация «Бэт-кейв» (в форме пещеры летучих мышей) (7) предполагает внутреннее препарирование полостей любой локализации с небольшим доступом и максимальным сохранением наружной эмали. Удаление кариозного дентина проводят преимущественно борами небольших размеров, ручным и химико-механическим способом.

Для техники минимального вмешательства оказались необходимы новые инструменты для внесения текучих материалов, миниатюрных порций обычных реставрационных материалов и моделирования реставрации в условиях небольшого пространства: узкие тонкие штопферы и гладилки, зонды с шариком, изогнутые инструменты, форма которых дает возможность манипулировать в труднодоступных местах.

Клинический пример

Подготовка, препарирование, адгезивная подготовка и реставрация коронки зуба 17 текучим композитом и композитом скульптурной пластичности в двухслойной технике выполнены в течение 1 часа у пациентки в возрасте 19 лет. Кстати, половина рабочего времени ушла на фотографирование этапов реставрации для этой статьи.

состояние зуба 17

Исходное состояние зуба 17

При осмотре коронки зуба 17 выявлена пигментация фиссур на жевательной поверхности и два очага кариозного поражения нетипичной локализации — около вершин дистальных бугорков с оральной и вестибулярной поверхностей. Края эмали фиссур деминерализованы, но определить зондированием глубину кариозных полостей невозможно, так как для диагностического зонда нет входа в кариозные полости.

Изоляция раббердамом

Изоляция рабочего поля раббердамом

На коронку зуба, подлежащего реставрации, зафиксирован зажим и наложена латексная завеса системы раббердама для разделения рабочего поля и полости рта, что практически исключает контаминацию адгезивной поверхности десенной и ротовой жидкостями, респираторной влагой, а также воздействие полимерных компонентов адгезива и композита, полимеризующего света на слизистую рта.

Очистка пастой

Очистка профессиональной пастой

Так как поверхность коронки реставрируемого зуба покрывает пелликула, которая может препятствовать кислотному протравливанию, ее необходимо удалить путем очистки рабочей поверхности нейлоновой щеткой и профессиональной пастой Зиркейт на скорости около 3000 об/мин. Однако удаляя эффективно пелликулу и налет, профессиональная паста не должна оказывать повреждающее действие на поверхностную эмаль.

Ультразвуковое препарирование

Ультразвуковое препарирование

После терминальной анестезии можно начинать препарирование предполагаемых входов в кариозные полости ультразвуковым наконечником. Такое препарирование является диагностическим. Ультразвуковой наконечник, предназначенный для удаления плотных зубных отложений, не повреждает целостную эмаль, но эффективно разрушает ослабленную, деминерализованную эмаль, выявляя пределы кариозного поражения.

Препарирование фиссур

Препарирование фиссур

Узкие глубокие фиссуры недоступны для сравнительно крупного по размеру кончика ультразвукового наконечника (так же, как и для щетинок гигиенической зубной щетки). Поэтому для очистки пигментированных, но не кариозных фиссур мы используем К-ример №25 в сочетании с ультразвуковым наконечником. Через минуту-две фиссуры с интактной эмалью станут чистыми и свободными от пигментов.

Препарирование дна полости

Препарирование дна полости

После того, как ультразвуковым наконечником были локализованы входы в кариозные полости, шаровидным алмазным бором минимального размера удалена основная масса размягченного дентина с формированием поднутрений под эмалевыми стенками, лишенными поддержки амортизирующего дентина. В глубине полостей оставлено некоторое количество пигментированного и размягченного дентина, (4) дизайн полости — свободный. (8)

Скашивание краев полости

Скашивание краев полости

Скашивание краев полостей проведено финишным алмазным бором зернистостью 30 _м (с желтой полосой) и хорошо центрированным турбинным наконечником. Важно удалить деминерализованные и растрескавшиеся эмалевые призмы, избегая образования при этом новых трещин. Клинический признак приемлемого состояния оставшейся эмали — ее прозрачность в подсветке наконечника. Угол скашивания краев значения не имеет.

Коронка зуба 17

Коронка зуба 17 после препарирования

В чем признаки свободного дизайна полостей, или препарирования, ориентированного на дефект? Округлая форма полостей с поднутрениями в дентине, наличие сохраненных нависающих краев эмали, лишенной поддержки дентина, оставленный пигментированный плотный/размягченный дентин на дне полостей, раздельные полости вместо слияния всех дефектов в одну полость, очищенные, но не расшитые фиссуры.

Вестибулярная поверхность

Вестибулярная поверхность после препарирования

Ультразвуковое препарирование двух подозрительных деминерализованных участков на поверхности коронки выявило у вершины орального дистального бугорка просто пигментированную ямку и на вестибулярной поверхности дистального бугорка полость средней глубины. При препарировании в эмали оставлен настолько узкий вход в полость, насколько было возможно удалить под ней деминерализованный дентин.

Адгезивная подготовка

Адгезивная подготовка

Адгезивная подготовка включает кислотное протравливание, промывание, удаление влаги, нанесение и экспозицию адгезивной системы и светополимеризацию. Для инфильтрирования адгезивной системой Прайм энд Бонд ЭнТи оптимальное состояние дентина отличается от «искрящегося», так как можно удалить влагу еще больше: дентин уже не блестит, но еще не посветлел. Признак коллапса коллагена — посветление дентина.

текучий композит

Покрытие дна текучим композитом

Экспозиция адгезивной системы на поверхности дентина составляет 30 секунд. Далее необходимо укрепить адгезивный слой, который должен сдерживать давление дентинного ликвора до отверждения реставрационного материала. (6) С этой целью после удаления воздушной струей растворителя слой адгезива был покрыт в пределах поверхности дентина тонким слоем текучего композита Икс-флоу, оттенок A3.

Полимеризация

Полимеризация адгезива и композита

Адгезивная система и текучий композит отверждены. Направление светового луча не принимается во внимание, так как прочность соединения адгезива и композита с зубными тканями значительно превосходит силу полимеризационных напряжений в этих материалах, обладающих высокой эластичностью. Время полимеризации — 40 секунд, необходимые по инструкции для полимеризации текучего композита.

после адгезивной подготовки

Вид после адгезивной подготовки

Кстати, для успешного прикрепления к зубным тканям не имеет значения состояние влажности эмали. Главное, чтобы эмаль не была залита водой в избытке, а высушивать ее «до белого», как это требовалось раньше, нет необходимости под новые гидрофильные адгезивные системы. Щелевидные пространства фиссур, которые не были доступны для механической обработки, заполнены адгезивной системой.

Внесение и обработка композита

Внесение и обработка композита

Три полости достаточного размера заполнены оттенком тела композита Эстет-Икс, оттенок ВЗ, с резервированием пространства под прозрачный оттенок. Тефлоновая гладилка «Керамиколор», к которой не прилипает моделируемый реставрационный материал, во время пластической обработки композита меньше утомляет глаза стоматолога за счет контраста с рабочим полем и отсутствия световых бликов.

полимеризация через зеркало

Направленная полимеризация через зеркало

Клинически можно легко заметить краевые дефекты при малейшем пренебрежении направленной полимеризацией. Для того, чтобы правильно просветить дистальный вестибулярный бугорок, приходится использовать отражение в стоматологическом зеркальце. Светового потока трехкратно уменьшенной мощности в течение 5 секунд достаточно для начального отверждения порции композита Эстет-Икс.

Реставрация основной эмали

Реставрация основной эмали

К технике минимального вмешательства, в которой реставрируют зубы с дефектами преимущественно небольшой глубины, идеально подходит одно-двухслойная техника прямой реставрации. Один и тот же оттенок подходит к эмали разного цвета за счет «эффекта хамелеона». Эмалевый оттенок композит на этапе реставрации основной эмали выглядит немного желтее окружающей поверхности эмали. Это нормально!

Реставрация поверхностной эмали

Реставрация поверхностной эмали

Прозрачным оттенком YE композита Эстет-Икс полностью заполнено оставленное пространство трех полостей на жевательной и вестибулярной поверхностях зуба 17. По краям полостей выполнено небольшое перекрытие наружной поверхности эмали, которое должно быть полностью удалено в процессе финишной отделки коронки реставрируемого зуба. Теперь реставрации по внешнему виду более серые, чем необходимо.

Направленная полимеризация

Направленная полимеризация

В процессе направленной световой полимеризации мы проводим важный диагностический тест, позволяющий судить о качестве выполняемой реставрации. Если адгезивное соединение выполнено правильно, между эмалью и композитом по краю реставрации не должно быть оптической границы, т.е. зубные структуры бугорка и реставрации должны составлять оптически однородное тело.

Заливка фиссур

Заливка фиссур текучим композитом

Адгезивная система, заполнившая эластомером щелевидные углубления в фиссурах, не обладает способностью противостоять абразивному воздействию, поэтому входы в фиссуры заполнены прозрачным оттенком TL текучего композита Икс-флоу. Такая техника герметизации фиссур без расшивки двумя текучими материалами разной плотности называется техникой тотального запечатывания фиссур. (3)

финишная отделка

После тотального протравливания и адгезивной подготовки все полости, ямки, углубления, щели, очаги деминерализации заполнены эмалевым и прозрачным оттенками обычного и текучего композитов в технике минимального вмешательства. Серый оттенок реставрации связан с отражением и рассеиванием света поверхностным слоем композита. Близкий внешний вид имеет реставрация с потерей блеска поверхности.

Моделирование бугорков

Моделирование вестибулярных бугорков

Микроматричный композит Эстет-Икс имеет очень тонкий поверхностный слой, удаляемый при шлифовке, поэтому можно моделировать, «лепить» реставрацию практически завершенной формы. Но моим выбором остается отделка реставрации финишными алмазными борами. Вначале моделирую более округлые вестибулярные бугорки, выбрав оптимальный угол наклона медиальной и дистальной плоскостей.

оральные бугорки

Моделирование оральных бугорков

Оральные бугорки на верхних молярах являются направляющими и поэтому должны быть более стремительными. На бугорке очерчиваю основание, затем двумя углублениями подчеркиваю ребрышко, разделяющее медиальную и дистальную плоскости, и уточняю образовавшиеся триангулярные ямки. Тогда фиссуры, вторичные элементы жевательной поверхности и производные жевательных бугорков, образуются «автоматически».

Моделирование фиссур

Моделирование фиссур

Алмазным финишным бором луковичной формы уточняю входы в фиссуры. Рабочая часть такого финишного бора похожа на кисть художника, кончик которой легко «обгорает» без достаточного охлаждения. Поэтому таким бором нужно проходить по поверхности, имитируя работу кистью (за собой), и без давления (финишный бор сам должен соскальзывать в фиссуру, самое глубокое место на жевательной поверхности).

после реставрации

Внешний вид после реставрации

Так выглядит реставрация после моделирования, шлифовки формами Энхенс и полировки формами ПоГоу. Отличия внешнего вида наружной эмали и реставрации связаны с пересыханием зубных тканей в результате продолжительной изоляции от ротовой жидкости. Необходимы два часа, а то и сутки для водопоглощения, чтобы внешний вид естественной основы и композитной реставрации не были отличимы между собой.

Внешний вид через сутки

После основного водопоглощения композитная реставрация и внешняя поверхность коронки зуба 17 мало отличаются по внешнему виду. Сухой, без увлажнения и покрытия адгезивом, блеск поверхности эмали идентичен блеску реставрации из композитов Эстет-Икс и Икс-флоу. Но самое главное в другом — появилась надежда, что порочный круг разорван и в этом зубе поражений кариесом не будет никогда!

Заключение

Технологическая революция в стоматологии, которая свершилась на основе успехов в реальной адгезии к дентину, радикально изменила наши представления о реставрации зубов. На основе новых принципов реставрации сформировалась техника минимального вмешательства, основательно пересмотрены принципы Блэка, появились новые виды препарирования зубных тканей и новые виды реставраций.

Потребуется и значительное время, и многочисленные усилия, чтобы эти уже реализованные идеи вошли в клиническое мышление большинства стоматологов. Осмысление, клиническая практика, анализ отдаленных результатов (особенно тех, что касаются идеи прерывания порочного круга деградации реставрированных зубов), в конце концов, должны привести нас к обозримой и реальной цели — кариес зубов должен быть остановлен на уровне минимального вмешательства.

Литература

  1. Билли Д.А., Йип Х.П., Стивенсон А.Г. Химическое удаление кариозного дентина: обзор техник и последних разработок//ДентАрт. —2000. —№2. — С.57-61.
  2. Грютцнер А. Прайм энд Бонд ЭнТи — следующий шаг к совершенству//ДентАрт. —1998. —№3. — С.41-49.
  3. Грютцнер А. Дайрект Сил — компомер для запечатывания ямок и фиссур в технике Тотал-Сил//Ден-тАрт. —1999. —№2. —С.41.
  4. Маунт Г.Д. Значимость водного баланса для стеклоиономерных цементов//ДентАрт. —2003. — №3. —С.20.
  5. Радлинский СВ. Тоннельная реставрация зубов.//ДентАрт. —1999. —№3. —С.34-40.
  6. Тэй Ф. Статус-кво и будущее дентинных адгезивов//ДентАрт. — 2003. —№2. —С.13-16.
  7. Jedynakiewicz N., Martin N. Posterior Restorations — A Clinical View//The Journal of Adhesive Dentistry. —2001. —Vol.3 —Num.1. —P.101-110.
  8. Peters M.C., McLean M.E. Minimally Invasive Operative Care//The Journal of Adhesive Dentistry. — 2001. —Vol.3 —Num.1. —P.7-31.
  9. Roulet J.-F. The Revolution Goes On. Adhesion: The Silent Revolution in Dentistry. —Berlin:Quintessence Publ.,2000. —P.355-358.