Раббердам: нестандартные ситуации

Раббердам снова получает распространение среди стоматологов наших стран. Он стал обязательным условием надежной реставрации зубов, безопасной эндодонтии, контролируемой фиксации несъемных конструкций.

Только после обязательного применения раббердама на клинических соревнованиях Призма-чемпионата стоматологи нашей клиники перестали переделывать реставрации после конкурсантов. Сейчас многолетнее отсутствие коррекции выполненной реставрации стало нормой, и во многом благодаря обязательному применению раббердама.

Стандартная техника применения раббердама достаточно описана в современной стоматологической литературе, включая учебники. Однако практика стоматолога обычно состоит из нестандартных ситуаций.

Новые причины применять раббердам

C изменением технологий и материалов у стоматологов появились новые причины, почему при любой технике реставрации зубов необходимо применять раббердам.

Во-первых, с середины девяностых годов стоматологи перешли на работу многоцелевыми адгезивами. Благодаря таким адгезивам, содержащим растворенные эластомеры, стало возможным прочно присоединяться к дентину, металлам и керамике, избавиться от послеоперационной чувствительности, применять в одной реставрации химически несовместимые материалы. Однако эластомер лишен возможности ингибирования кислородом подобно мономерам традиционных адгезивов.

Во время внесения всепроникающий адгезив затекает в десенный желобок, после удаления воздухом растворителя превращается в плотное образование и становится чем-то вроде ятрогенных поддесенных зубных отложений. Единственной преградой на пути распространения адгезива может быть латексная завеса раббердама. Плотно охватывая шейку реставрируемого зуба, завеса образует герметичный барьер, который не только не допускает десенную жидкость на рабочее поле, но и препятствует попаданию эластомера в поддесенную область.

Во-вторых, большинство реставрационных материалов и адгезивных систем полимеризуются видимым голубым светом. Длительное облучение полимеризационной лампой участков слизистой рта вокруг реставрируемого зуба может привести к обратимому воспалению. Если же реставрацию строить с изоляцией рабочего поля раббердамом, непроницаемая для света латексная завеса будет прекрасной защитой слизистой рта от воздействия лучистой и тепловой энергии.

В-третьих, все больше стоматологов работают "в четыре руки", когда пациент в кресле лежит и появляется оперативный доступ к полости рта с двух сторон. При такой позиции пациента значительно возрастает риск попадания в дыхательные пути или заглатывания мелких инструментов и медикаментозных жидкостей. Наложением раббердама эта проблема решается полностью.

В-четвертых, для фиксации несъемных реставрационных конструкций стали широко применяться полимерные материалы. Композитные цементы для фиксации не разрушаются от ультразвукового скейлера, как стеклоиономерные, и не увеличиваются в объеме, как компомерные. Однако получить такую прочную и надежную фиксацию можно только при изоляции рабочего поля раббердамом.

Рассмотрим несколько нестандартных ситуаций.

Третьи моляры

Удаленность третьих моляров приводит к особой локализации очагов поражения кариесом: деминерализация охватывает дистально-вестибулярный угол коронки и вестибулярную поверхность вдоль шейки зуба. Ветвь нижней челюсти ограничивает доступ к вестибулярной поверхности верхних моляров, а костный гребень и мелкое преддверие — к вестибулярной поверхности нижних.

Для изоляции третьих моляров применяют зажимы особого дизайна. Дуга укорочена для адаптации к ретромолярному пространству и антагонистам, с узким оральным тиском для адаптации к языку и с расширенной вестибулярной частью для доступа к вестибулярной поверхности зуба. Вестибулярная часть зажима изогнута и не имеет выреза между упорами для равномерной ретракции десны.

Зубы в повороте

Выполнение реконструкции зубов, которые при скученности зубов находятся в повороте, связано с трудностями наложения зажима-бабочки. Непременным требованием фиксации зажима является фиксация его на все четыре упора, но тогда по зажиму-бабочке будет трудно ориентироваться при создании новой реставрационной конструкции.

Мы всегда фиксируем зажим-бабочку в позиции, как должна располагаться коронка реконструированного зуба. В этом случае два упора зажима "зависают", не имея достаточно плотного контакта с шейкой зуба. Необходимо флоссом осторожно затянуть край завесы под тиски зажима и избегать касания зажима во время внесения композита.

С наложенным раббердамом можно допрепарировать контактные поверхности, так как при скученности зубов глубоко в пришеечной области обычно остаются несглаженные выступы.

Лучше полностью изолировать только коронку рабочего зуба, а коронки отпрепарированных, но не защищенных инфильтрацией адгезива зубов оставить прикрытыми завесой для уменьшения пересыхания. Мы не применяем подвязывания изолированных зубов флоссом, так как пропитанная адгезивом нить может быть приклеена к поверхности шейки.

Нижние резцы

Нижние резцы

Нижние резцы имеют анатомические особенности: узкую шейку с разной высотой на вестибулярной, оральной и латеральных поверхностях, плоский корень с вертикальным желобком на боковой поверхности.

Тиски обычного зажима-бабочки просто не помещаются на узкой шейке нижних резцов и, упираясь в межзубные сосочки из-за разной высоты шейки, оттягивают края латексной завесы от поверхности зуба. Поэтому для изоляции нижних резцов лучше применять зажим-бабочку, у которой на тисках вместо двух есть один плоский упор. Вертикальный желобок можно перекрыть межзубным клином.

Мостовидная конструкция

Мостовидная конструкция

Трудно добиться герметизации рабочего поля при выполнении коррекции реставраций в зубах, входящих в мостовидную конструкцию. При коррекции искусственного зуба можно два отверстия в латексной завесе соединить разрезом, надеть на опорные зубы и зафиксировать двумя зажимами, а под искусственным зубом протянуть полоску из завесы. Полоску можно дополнительно прижать межзубными клиньями. При коррекции опорных зубов можно, как показано на снимке, одним зажимом обтянуть завесу вокруг искусственного зуба, а второй зажим зафиксировать на опорном зубе, требующем коррекции.

Высокая шейка

Высокая шейка

Вследствие пародонтальных процессов шейка зуба оголяется и становится беззащитной перед стиранием и кариесом. Если дефект зубных тканей уже образовался, необходима реставрация шейки зуба с изоляцией раббердамом. Проблема в том, что на высокую шейку не подходит ни один зажим. В таком случае мы меняем соотношение тисков по высоте, изгибая дуги зажима-бабочки крампонными щипцами. Препарирование лучше проводить до наложения раббердама, и тогда при фиксации зажима легко определяется край полости. Чтобы предупредить соскальзывание упоров, их можно немного подточить.

на уровне десны

Корень на уровне десны

Для корня с краями на уровне десны главным вопросом является — быть или не быть… Быть, если раббердамом удастся изолировать корень и адгезивная техника будет выполнима. Зажим-бабочку для корней мы подготовили специально: тиски с двух сторон согнули к десне, упоры подточили, чтобы они не соскальзывали. Дополнительно можно изменить соотношение высоты тисков зажима с вестибулярной и оральной стороны. Такой зажим-бабочку мы накладываем не только на передние зубы, как предусмотрено, но и на премоляры и моляры. При крайней необходимости прибегаем и к сепарации круговой связки до уровня края альвеолы. Если зажим все равно соскальзывает, можно удерживать тиски зажима с проблемной стороны до укрепления корня композитом. Надо удерживать зажим и при затягивании флоссом латексной завесы. В случае, представленном на снимках, применено еще одно решение. Три перфорации в коронковой части корня, которые не удалось качественно закрыть при предыдущей реставрации, были сначала переведены в поддесенные дефекты. Затем проведена изоляция специально подготовленным зажимом-бабочкой и восстановлены края корня до уровня десны текучим компомером и композитом.

фуркация корней

Обнаженная фуркация корней

В зубах с обнаженной фуркацией корней край латексной завесы расположен по прямой между корнями, и ротовая жидкость по фуркации попадает на рабочее поле. Ситуация безысходная, так как часто не помогает даже специальный зажим для нижних моляров, у которого на каждом тиске по три упора вместо двух. В таких случаях мы, подсушив поверхность, без кислотного протравливания и адгезивной подготовки, заливаем фуркацию и тиски зажима текучим компомером Дайрект Флоу. Компомер становится продолжением завесы и после реставрации легко удаляется при финишной отделке.

Поддесенный дефект

Поддесенный дефект

Как изолировать зубы с дефектами под десной — обычный вопрос на лекциях или практических курсах. Чаще всего дефект зубных тканей распространяется под десну на проксимальных поверхностях вследствие кариеса, а на вестибулярной и оральной поверхностях — вследствие отколов ослабленных стенок коронки. Такие дефекты обычно расположены над костным краем, а это значит, что чисто технически их уже можно изолировать раббердамом.

Сначала мы накладываем раббердам. Затем готовим металлическую полоску, десенный край которой должен повторять контуры дефекта, и припасовываем ее к зубу. Отодвинув латексную завесу, устанавливаем полоску вдоль дефекта и прижимаем к зубу межзубным клином на проксимальной поверхности, а на оральной или вестибулярной поверхности удерживаем рукой.

Высушиваем зуб и выдерживаем минуту под визуальным контролем. Если первичная изоляция была достаточно успешной, проводим кислотное протравливание и адгезивную подготовку. Текучим компомером заливаем только поверхность металлической полоски тонким слоем вдоль дефекта коронки и полимеризуем.

Нет гарантии, что изоляция была надежной. Поэтому проводим очищающее кислотное протравливание и повторную адгезивную подготовку. Теперь уже в гарантированно чистых условиях тонкую компомерную стенку укрепляем композитом.

В клиническом случае, представленном на фото, более-менее подошел только седьмой по счету зажим. Раббердам наложен только на один зуб. Оральная стенка восполнена текучим компомером Дайрект флоу и после повторного протравливания и адгезивной подготовки укреплена композитом Спектрум. Затем наложен новый раббердам на все зубы рабочей стороны, что дало возможность построить контактные пункты с расклиниванием.

Заключение

Во многих клиниках, в которых приходилось бывать во время лекций, в арсенале кабинетов раббердам есть, но не используется. Думаю, это уже не материальный, а скорее психологический порог, отсутствие мотивации к применению раббердама. Одной из причин оттягивания полного перехода на раббердам являются особенности его применения в сложных, нестандартных ситуациях.

Как десять лет назад многие пытались найти причины, почему невозможно работать в латексных перчатках, так теперь все понимают важность раббердама, но пытаются найти причины, по которым его невозможно применять. Настоящая статья должна помочь сомневающимся преодолеть психологический барьер. Переступите порог и увидите, что раббердам — это совершенно другой уровень стоматологии, со светлым будущим в адгезивной технике.