Реконструкция зубов в адгезивной технике

В настоящей статье предпринята попытка обобщения собственного опыта использования возможностей современной адгезивной техники для оптимизации формы зубов и их позиции в зубном ряду. Задача, на первый взгляд, выглядит чисто ортодонтической.

Идея ортодонтического вмешательства основана на неизменности формы и размеров зубов и предлагает решать врачебные и эстетические проблемы пациента, в основном, путем изменения размеров челюсти, альвеолярного отростка, количества зубов и их положения в зубном ряду. Развитие адгезивной техники в последнее десятилетие сделало оправданным возможность значительных вмешательств в структуру естественных зубов как с целью ликвидации сложных патологических состояний (патологическая стираемость, флюороз зубов, тетрациклиновые зубы), так и с целью решения чисто эстетических проблем. Мы рассматриваем адгезивную технику реконструкции зубов не в качестве альтернативы традиционному ортодонтическому лечению, а как метод выбора, дающий наилучший результат именно в сочетании с ортодонтическим лечением. Но все же наш опыт показывает, что хорошего клинического результата можно достичь только благодаря адгезивной технике. Выбор — с согласия и по желанию пациента — за врачом.

Три лица стоматолога в реставрации/реконструкции зубов

art стоматология

Стоматологу, который в конкретной клинической ситуации по желанию и с согласия пациента остановил свой выбор на применении адгезивной техники для решения ортодонтической задачи, следует помнить, что он должен быть одновременно специалистом в трех лицах: врача, строителя и художника.Как врач, во-первых, стоматолог работает в адгезивной технике непосредственно в полости рта (части организма человека), вмешивается в анатомические структуры зуба, пародонта, вносит в организм химические вещества и материалы и, поэтому, он прежде всего должен быть уверен, что его клинические действия в максимально возможной степени соответствуют врачебной заповеди: «Не повреди!» Врачебный компонент в адгезивной технике реализуется за счет изоляции рабочего поля коффердамом от полости рта, щадящей оперативной подготовки зубов (резекция только пораженных и деминерализованных твердых тканей зуба), надежной герметизации оперированных зубов адгезивными системами 4-5 поколений (техники тотального травления и влажной адгезии).

Как строитель, во-вторых, стоматолог восстанавливает зубные структуры, обладающие конкретными физическими свойствами (прочностью, стойкостью к деформациям, устойчивостью, теплоизоляцией, стираемостью и др.) и должен применять восстановительные материалы с адекватными свойствами. Различие в физических свойствах зубных тканей и несовершенство адгезивных систем находит прямое отражение в кон¬структивных особенностях реставраций. Например, необходимость создания дополнительных опорных площадок, применение штифтов и минимальное ограничение толщины слоя реставрационного материала на окклюзионных поверхностях связаны, прежде всего, с отсутствием адекватных систем адгезии в строительном арсенале стоматолога. Зная физические свойства естественных зубных тканей и применяемых реставрационных материалов, стоматолог принимает решение о создании соответствующей реставрационной конструкции, гарантирующей длительный, надежный результат его работы.

Как художник, в-третьих, стоматолог должен придать своему творению как можно больше природной красоты, повторив естественный зуб по форме, цвету, прозрачности и микроформе поверхности, добиться такой же изменчивости внешнего вида при смене освещения, как и у естественных зубов конкретного пациента. Другими словами, целью художественной реставрации зубов является создание такой реставрационной конструкции, в которой реставрированная и естественная части коронки зуба при любом освещении будут выглядеть одинаково всегда. Для решения такой художественной задачи надо владеть основами теории цвета, свободно манипулировать прозрачностью, иметь отработанное чувство формы, обладать интуицией художника. Такие способности свойственны только части людей, поэтому, как это ни печально, но художественная реставрация зубов, в полном смысле понятия, ограничена рамками природных способностей человека, обречена быть «элитарным искусством» для тех, кому это необходимо, и серьезного влияния на стоматологическое здоровье населения в целом не оказывает.

Только объединив в себе в необходимой степени все три лица: врача, строителя, художника можно надеяться, что ваш сложный, ручной труд (handmade) будет реализован в реставрационных работах, вполне отвечающих идее надежной красоты!

Правомочность понятия реконструкции зубов

Слово «реставрация» давно заняло прочное место в профессиональном лексиконе врачей-стоматологов всего мира, хотя никто, кроме стоматологов, не относит его к области стоматологии. Мы проверили объяснение этого понятия в различных словарях.

Советский энциклопедический словарь (СЭС): РЕСТАВРАЦИЯ (от позднелат. restauratio — восстановление), восстановление чего-либо в первонач. (или близком к первонач.) виде (напр., архит. памятников, произв. иск-ва).

С.И.Ожегов. Словарь русского языка: РЕСТАВРАЦИЯ, -и, ж. Восстановление обветшалых или разрушенных памятников искусства, старины в прежнем, первоначальном виде1.

Словарь иностранных слов: РЕСТАВРАЦИЯ (лат. restauratio восстановление) — восстановление в первоначальном виде произведений изобразительных искусств или архитектуры, пострадавших от времени или испорченных, искаженных последующими пере-делками4.

Действительно, нигде нет и намека на реставрацию зубов, однако попробуйте заменить слова «памятники архитектуры и искусства» на слова «зубы человека», как сразу же обнаружите точное, емкое определение работы стоматолога-реставратора. Последняя же цитата (Словарь иностранных слов) после такой искусственной замены терминов просто поражает своей актуальностью и достойна цитирования по словам.

Итак, если проблема состоит в том, чтобы восстановить утраченные зубные ткани, то такую работу справедливо можно назвать реставрацией зубов. Однако когда врач планирует изменить форму зуба, цвет, прозрачность с целью достижения лучшего врачебного и/или художественного результата, то на такую работу требуется затратить больше времени, что сразу же отражается на стоимости всей реставрационной работы. Из собственного опыта мы знаем, что изменение формы коронок четырех верхних передних зубов (наклон, поворот, удлинение) в сравнении с обычным восстановлением таких же коронок, требует дополнительно 1-2 часа клинического времени. Очевидна необходимость использования отличительного термина, который бы более точно отражал содержание выполняемой работы. На наш взгляд, таким термином может служить слово «реконструкция». Посмотрим в словари.

Советский энциклопедический словарь (СЭС): РЕКОНСТРУКЦИЯ (от ре... и лат. constructio — построение) — коренное переустройство, перестройка чего-либо с целью улучшения, усовершенствования5.

С.И.Ожегов. Словарь русского языка: РЕКОНСТРУКЦИЯ, -и, ж. Коренное переустройство, организация чего-н. на новых основах1.

Словарь иностранных слов: [ре... + лат. constructio построение] — коренное переустройство; перестройка по новым принципам4.

В этих определениях даже нет необходимости проводить замену терминов, а только дополнить их словами «зубы человека».

Таким образом, когда мы говорим о реконструкции зубов, то понимаем изменение формы, цвета, прозрачности коронок естественных зубов. Можно выделить еще одно отличие реставрации зубов и реконструкции зубов. Если показанием к реставрации может служить только потеря зубных тканей вследствие патологических процессов (кариес, аномалия, гипоплазия, стираемость, повреждение), то показанием к реконструкции могут служить как потеря зубных тканей, так и внешне интактные коронки зубов, если у пациента деформированы зубные ряды или окклюзионная кривая.

Реконструкция зубов на основе биомиметической идеи.

Суть биомиметического способа реставрации/реконструкции зубов состоит в повторении природного устройства зуба (3). Можно легко добиться естественного внешнего вида реставрированных зубов при любых условиях освещения, если реставрационные материалы, идентичные естественным зубным тканям по цвету и прозрачности, применить в реставрационной конструкции в пределах естественных топографических границ эмали и дентина. В реставрационной системе «Дентсплай» для имитации отдельных зубных тканей мы используем следующие материалы:

  • околопульпарный дентин — оттенок В2 опак, Призма Ти-Пи-Эйч.
  • дентин — оттенки А2/А3,5 опак, Спектрум Ти-Пи-Эйч.
  • эмаль — регулярные оттенки, Спектрум Ти-Пи-Эйч.
  • поверхностная эмаль — прозрачный оттенок, Призма/Спектрум Ти-Пи-Эйч.

Как в реставрации, так и в реконструкции зубов, зубные ткани имитируются одними и теми же материалами, а главное отличие в этих видах работы состоит в изменении топографии укладки материалов в реставрационную конструкцию.

Планируя реконструкцию зуба, стоматолог должен представить требуемую форму коронки, затем — топографию эмали, дентина и полости зуба до и после реконструкции, удалить «лишние» зубные ткани и достроить необходимые в соответствии с планируемой формой коронки зуба.

В целом процесс реконструкции мы проводим по установившемуся алгоритму (см. схему).

Следует помнить, что мы можем удалять и достраивать как эмаль, так и дентин, но околопульпарный дентин (полость зуба, пульпа) остаются всегда без изменений, за исключением реконструкции заведомо девитального зуба. Изменение формы коронки будет ограничено полостью зуба, т.к. при значительном истончении с какой-то стороны стенки зуба уменьшится термоизолирующий барьер и усилится «просвечиваемость» в этой области коронки более яркого околопульпарного дентина.

Реконструкцию дентина и эмали необходимо проводить только при изоляции рабочего поля коффердамом, исключив тем самым влияние респираторной влаги на склеивание фрагментов конструкции и попадание адгезивной системы в десневой желобок.

Далее в схемах (исходная ситуация, оперативная подготовка, реконструкция дентина, реконструкция эмали) и на клинических примерах изложены действия врача-стоматолога при выполнении конкретной реконструкции зубов: наклон медиально/латерально, наклон вестибулярно, наклон орально, поворот по оси, удлинение и укорочение коронки. Схемы для наглядности ланы со значительной резекцией зубных тканей, однако, на клинических примерах можно видеть, что чаще всего иссечение проводится только в пределах эмали. Тем более, что форму оральной поверхности коронки (она не видна при обычном взгляде) мы делаем практически всегда компромиссной, оставляя как можно больше естественных зубных тканей.

Как выполнить реконструкцию зуба?

  • Представьте топографию эмали, дентина и полости зуба, форму которого предстоит изменить (исходное состояние)
  • Представьте топографию эмали, дентина и полости зуба после реконструкции (желаемый результат)
  • Представьте, какие ткани подлежат иссечению, чтобы исходная топография зубных тканей «вписалась» в топографию зубных тканей после реконструкции
  • Подумайте еще раз о правомочности своих действий прежде, чем возьмете в руку турбинный наконечник. Помните: из трех лиц стоматолога на первом месте должен быть врач!
  • Проведите оперативную подготовку, удалив зубные ткани, которые «не вписываются» в новые топографические границы зубных тканей коронки
  • Проведите реконструкцию дентина, достраивая его к естественному дентину
  • Проведите реконструкцию эмали и поверхностной эмали

Наклон зуба медиально/латерально

Если необходимо выполнить боковой наклон зуба (например, при устранении диастемы), оперативная подготовка заключается в следующем:

  • проводим резекцию эмали с противоположной наклону стороны;
  • если при этом был открыт дентин, то его необходимо удалить на глубину до 1 мм, чтобы создать место для реконструкции эмали;
  • со стороны наклона (особенно, если предстоит достраивать дентин) также удаляем большую часть эмали. В противном случае, в центре коронки после реконструкции окажется слой полупрозрачной эмали, чего в природе не бывает, и, как следствие, по вестибулярной поверхности коронки будет наблюдаться темная полоса;
  • если необходимо, соответствующей коррекции подлежит и режущий край коронки.

После изоляции коффердамом и адгезивной подготовки проводим реконструкцию дентина со стороны наклона.

Реконструкцию эмали выполняем в обычном порядке реставрации: оральная поверхность, вестибулярная поверхность, поверхностная эмаль на контактных поверхностях (3). В связи с «перемещением» фронтального профиля коронки и с целью сохранения в ней признака угла необходимо сместить зенит шейки зуба (самую высокую точку курватуры коронки). Для этого по шейке зуба добавляют небольшой фрагмент эмали латеральнее существующего зенита коронки.

наклон медиально

Наклон зуба вестибулярно

Вестибулярный наклон является довольно сложной операцией и предполагает значительные изменения в области края коронки зуба. Оперативная подготовка:

  • сошлифовываем оральную поверхность коронки настолько, чтобы получить между планируемым режущим краем и небным бугорком хотя бы прямую линию;
  • при обнажении дентина проводим дополнительное его углубление, резервируя пространство для слоя эмали, но только в пределах регулярного дентина;
  • производим скашивание краев эмали с вестибулярной/оральной поверхностей, так как тонкие края эмали содержат множество микротрещин, появившихся в результате препарирования, и такая эмаль не может служить надежной опорой для реставрационного материала.

Изоляция коффердамом. Реконструкция дентина заключается в создании вестибулярной поверхности дентина, которая проводится в несколько фрагментов с целью обеспечения надежной направленной светополимеризации. Недостаточное количество искусственного дентина (А2/А3,5 опак) приведет к излишней прозрачности и впечатлению «серого зуба».

Реконструкцию эмали проводим по схеме (шейка, тело, край зуба и поверхностная эмаль), пользуясь таблицей соотношения оттенков ВИТА/Призма, Спектрум. В связи с вестибулярным наклоном коронки обычно необходимо добавить вестибулярную часть эмали по шейке зуба, чтобы выровнять всю вестибулярную поверхность под соседние зубы.

наклон вестибулярно

Наклон зуба орально

Самым сложным нам представляется оральный наклон, так как в этом варианте реконструкции очень трудно добиться идентичности естественного и доклеенного искусственного дентина. Естественный дентин подсвечивается близкорасположенным околопульпарным дентином, а искусственный, наоборот, должен восполнить всю непрозрачность краевой трети коронки зуба. В процессе оперативной подготовки выполняем следующие операции:

  • отшлифовываем вестибулярную поверхность коронки до планируемой;
  • при вскрытии эмалево-дентинного соединения углубляем дентин на толщину искусственной эмали;
  • сошлифовываем края эмали, особенно тщательно ее оральный край.

После изоляции коффердамом проводим реконструкцию дентина по высоте коронки. В связи с большим объемом восстанавливаемого пространства направленную полимеризацию композита проводим в несколько порций. Иногда при значительной реконструкции необходимо внутри искусственного дентина имитировать и околопульпарный дентин оттенком материала повышенной опаковости (например, В2 опак, Призма Ти-Пи-Эйч). От того, на сколько, близкими по цвету и прозрачности будут естественный и искусственный дентин по вестибулярной поверхности, зависит эстетический результат всей реконструкции в целом.

Реконструкцию эмали проводим в обычном порядке.

наклон орально

Поворот зуба по оси

Необходимость в осуществлении поворота зуба по оси возникает при реставрации зубов с тесным положением. Важным в этом случае является контроль не только за симметричностью толщины конструкции, но и за симметричностью непрозрачности (опаковости) реконструируемого зуба. Контроль толщины конструкции осуществляется микрометром, а контроль непрозрачности — полимеризационной лампой, просвечивая конструкцию после полимеризации каждого фрагмента. Оперативная подготовка заключается в:

  • иссечении излишков эмали по вестибулярной и оральной поверхностям коронки;
  • углублении дентина, если это требуется, для резервирования пространства для слоя эмали;
  • сошлифовывании края эмали с целью раскрытия эмалевых призм для эффективного протравливания и удаления отслоившихся в результате препарирования.

Изоляция коффердамом, адгезивная подготовка. Реконструкция дентина проводится только тогда, когда он был вскрыт в процессе оперативной подготовки, этим готовится поверхность для искусственного эмалево-дентинного соединения в новых топографических границах. Непрозрачность конструкции справа и слева после реконструкции дентина должна быть практически одинаковой. Реконструкцией эмали завершаем поворот коронки по оси и теперь при проверке полимеризационной лампой на непрозрачность мы не должны видеть различий справа и слева коронки и должны видеть обычные различия между шейкой, телом и краем коронки зуба.

наклон по оси

Удлинение зуба

Наиболее частой операцией по реконструкции зубов в нашей клинике является именно удлинение зубов. Вследствие повышенной стираемости и даже вследствие возрастных изменений уже с 25-30 лет центральные резцы сравниваются с латеральными по длине. Патологическая стираемость с понижением прикуса может поставить в затруднительное положение любого стоматолога. Именно поэтому клинический пример в этой статье рассматривает подобный случай. Исходная ситуация характеризуется тем, что в результате стираемости по краю зуба открыт дентин, который хотя и склерозирован, но все же пропитан пищевыми красителями и имеет окраску от желтого до коричневого оттенков. Оперативная подготовка: удаление пигментированного дентина, скашивание краев эмали, особенно тщательно с оральной поверхности.

Реконструкция дентина с использованием опаковых оттенков Спектрум Ти-Пи-Эйч.

Реконструкция эмали режущего края коронки. Непосредственный результат реконструкции демонстрирует четкую границу естественной и искусственной частей коронки, однако просвечивание полимеризационной лампой должно показать одинаковую оптическую плотность по линии склеивания. Видимое различие связано с пересыханием естественных зубных тканей в процессе реконструкции и полностью исчезнет после суточного водопоглощения, но иногда только через 3-7 дней. Поэтому такие восстановленные зубы обязательно должны находиться под динамическим наблюдением.

удаление зуба

Укорочение зуба

Укорочение зуба необходимо провести обычно при деформации окклюзионной кривой (зубоальвеолярное удлинение) или отсутствии естественной стираемости зуба (аномалия положения). Чаще всего достаточно провести отшлифовывание, или, как называют эту работу американские стоматологи, эстетическое контурирование. Если при этой манипуляции не было вскрыто эмалеводентинное соединение, то вся работа завершается праймированием препарированной поверхности, что можно выполнить без наложения коффердама.

Если в процессе оперативной подготовки был вскрыт дентин, то без полноценной адгезивной реконструкции теперь не обойтись. Изолируем операционное поле коффердамом. Дентин углубляем на толщину окклюзионной эмали и скашиваем эмалевые края на вестибулярной и оральной поверхностях. Проводим тотальное кислотное травление и пропитываем зубные ткани в технике влажной адгезии. Последнее очень важно правильно выполнить, так как место для каких-либо подкладок попросту отсутствует.

Реконструкцию дентина не проводим.

Реконструкцию эмали проводим в обычном порядке склеивания фрагментов между собой, проверяя наличие склеивания клиническими тестами2.

В случае необходимости провести укорочение выдвинувшегося премоляра или моляра, следует удалить эмаль по жевательной поверхности, углубить дентин и после адгезивной подготовки воссоздать эмаль и поверхностную эмаль в новых топографических границах.

Клинический пример реконструкции зубов при аномалии зубного ряда, скученности зубов

укорочение зуба

Фото 1,2. Исходная ситуация

скученность зубов

13 зуб находился в вестибулярном положении и ранее удален, расстояние между 14 и 12 зубами составляет примерно 1 мм, в 12 зубе вследствие аномалии положения антагонистов и травматической окклюзии отсутствует режущий край, 11 зуб повернут по оси и наклонен медиально и вестибулярно, 21 зуб наклонен в оральную сторону, 22 зуб наклонен вестибулярно с поворотом по оси, 13 зуб расположен в зубном ряду правильно. От устранения деформации прикуса аппаратурным методом пациент отказался.

План реконструкции

На основании расчета зубного ряда, как приемлемый вариант, признано возможным провести реконструкцию зубов с сохранением центральной линии и пропорциональным уменьшением поперечного размера резцов:

14 — создать очертания (курватуру) вестибулярной поверхности клыка с увеличением поперечного размера и устранением тремы;

12 — удлинение коронки с одновременным сошлифовыванием антагониста;

11 — поворот по оси и наклон в оральную сторону с уменьшением размера;

21 — значительный наклон в вестибулярную сторону с уменьшением размера;

21 — поворот по оси и наклон в оральную сторону с уменьшением размера;

13 — принят как образец для создания вестибулярной поверхности клыка на 14 зубе.

Материалы и методы

Микрогибридный композит «Спектрум Ти-Пи-Эйч» и эмаль/дентин однокомпонентная адгезивная система «Прайм энд Бонд 2.1»; техника тотального протравливания и техника влажной адгезии.

Фото 3, 4

Проведена оперативная подготовка и наложен коффердам. Дентин открыт только в центральных резцах, околопульпарный дентин просвечивает по оральной поверхности 21 зуба.

Фото 5, 6

После адгезивной подготовки проведена реконструкция дентина, эмали и поверхностной эмали по оральной поверхности 21 зуба. Реконструкция 22 зуба завершена.

1

Фото 7, 8

Проведена реконструкция эмали и поверхностной эмали вестибулярной поверхности 21 зуба, а также латеральной проксимальной поверхности этого же зуба и создан контактный пункт с 22 зубом.

Фото 9, 10

Внешний вид 14, 12, 11, 21, 22, 23 зубов после завершения работы над формой коронок. На снимке по оси зубов видно, что режущие края всех передних зубов образуют одну дугу правильной формы

Фото 11, 12

Внешний вид зубов после шлифовки и полировки, которые мы проводим без коффердама. Можно заметить незначительное различие внешнего вида шеек 11 и 21 зубов, а также видимую границу на медиальной части края 22 зуба

Фото 13, 14

Внешний вид реконструированных зубов через сутки. После основного водопоглошения практически исчезли различия внешнего вида коронок и их фрагментов 11, 21 и 22 зубов. Жалобы на послеоперационную чувствительность зубов отсутствуют.

Клинический пример реконструкции зубов при патологической стираемости

Фото 1, 2. Исходная ситуация

Вследствие патологической стираемости и привычки одностороннего жевания отсутствуют твердые ткани 11 и 23 зубов на третью часть, 21 и 22 зубов на половину высоты коронки. Средняя линия смещена влево на 1 мм, аномалия формы 12 зуба (поперечный размер 12 зуба превышает такой же размер симметричного зуба на 1,2 мм), в центральной окклюзии 21 и 22 зубы находятся в прямом соотношении с антагонистами.

План реконструкции

На основании расчета зубного ряда принято решение вывести 21 и 22 зубы из прямого прикуса путем вестибулярного наклона, удлинить 11, 21, 22, 23 зубы с наклоном вправо с целью выравнивания средней линии зубного ряда.

Материалы и методы

Микрогибридный композит «Спектрум Ти-Пи-Эйч» и однокомпонентная эмаль/дентин адгезивная система «Прайм энд Бонд 2.1»; техника тотального травления и влажной адгезии.

Фото 3, 4

Оперативная подготовка заключалась в частичном иссечении левой проксимальной поверхности всех резцов, «расшивке» краев зубов и резекции окрашенного дентина, проведено скашивание краев эмали. Реконструкция начата с правой стороны, асимметричность зубов с восстановленными оральными и вестибулярными поверхностями демонстрирует этап смешения резцов вправо.

Фото 5, 6

После перерыва, новой инъекционной анестезии и повторного наложения коффердама последовательно выполнены контактные пункты с расклиниванием зубов: между латеральными резцами и клыками, между латеральными и центральными резцами и, наконец, между центральными резцами с установкой средней линии зубного ряда.

Фото 7, 8

Внешний вид зубов непосредственно после реконструкции в разомкнутом состоянии и центральной окклюзии. Десна гиперемирована, однако, благодаря применению коффердама, повреждения не видны. В сравнении с нижними зубами верхние выглядят светлее и ярче, что связано, по всей видимости, с пересыханием зубов. Средняя линия верхнего и нижнего зубных рядов совпадает в центральной окклюзии.

Фото 9, 10

Внешний вид зубов через месяц после реконструкции. Верхние и нижние зубы не отличаются друг от друга по цвету, десна бледно-розовая. В течение примерно недели у пациентки были проблемы с произношением некоторых звуков.

Заключение

Представленные материалы по реконструкции зубов в адгезивной технике являются результатом многолетних поисков, проб и ошибок. Подобные по сути работы мы выполняли и в «эвикроловом», и в «стомадентовом» периоде развития отечественной стоматологии. Однако жизнь их была печальной и двух участников творческого и созидательного процесса – врача и пациента – последовали проблемы: сколы, нарушение краевого прилегания, изменения в реставраций цвете, быстрая потеря блеска, послеоперационные боли и т.д. С появлением микрогибрыдных композитов с высокой степенью полимеризации и адгезивных систем 4-5 поколений, техники тотального протравливания и влажной адгезии, а также возвращением в отечественную стоматологию коффердама появилась и надежда на долговечную эстетику реставрации/реконструкции зубов. Только теперь три лица стоматолога (врач, строитель и художник), не вступая в неразрешимые противоречия между собой, помогают стоматологу сочетать в своей работе желаемое и возможное.

Литература