Реставрационные конструкции переднего и бокового зубов

Можно только пробовать повторить то, что создано природой, творцом, но всегда будет нечто, что повторить не удалось или пока повторить просто невозможно. Однако это вовсе не значит, что не надо пробовать это повторить... Пробуйте!

Рубрика «Практические курсы» из номера в номер последовательно представляет вниманию читателей «ДентАрта» учебный материал по реставрации зубов материалами «Дентсплай» по определенной программе: материаловедение, технологию работы, технические решения и художественные аспекты реставрации. Программа рассчитана на 6-8 номеров журнала. Собрав их вместе, читатель получит целостное руководство по адгезивной технике реставрации зубов современными реставрационными материалами «Дентсплай».

Программа только начала внедряться. Однако на многочисленных лекциях «Комподента» перед врачебной аудиторией выяснилось, что большинство врачей-стоматологов интересует прежде всего суммарный результат, а затем уже условия его достижения. Последние, как считают, лучше изучать на практических курсах.

Ранее в рубрике «Курсы» («ДентАрт», 2/96) нами была представлена собственная система клинического контроля за адгезией и клинические действия при отсутствии склеивания. При условии строгого следования инструкции по применению материалов, использования системы клинического контроля за адгезией и надежной изоляции рабочего поля с помощью коффердама можно избежать многих технологических ошибок в реставрации зубов композитами.

Поэтому теперь изменим привычную последовательность изложения учебного материала по реставрации зубов материалами «Дентсплай» и продолжим практические курсы обычно финальной на лекционных семинарах «Комподента» темой — «Реставрационные конструкции».

Биомиметический принцип построения зубов реставрационными материалами

Естественный зуб человека, а именно, наблюдаемая визуально его коронковая часть, представляет собой полупрозрачное оптическое тело, состоящее из двух оптически различных тканей: более прозрачной и светлой эмали и менее прозрачного и темного дентина*. Отметим, что дентин не является оптически однородным, и, например, практическому врачу хорошо известно, насколько отличается по внешнему виду зона предентина. Околопульпарный дентин выглядит более светлым и менее прозрачным, создавая внутри коронки зуба яркую, менее прозрачную центральную часть.

Соотношение эмали и дентина (топография эмалеводентинного соединения) является ключом ко всему многообразию зубов человека.

* Следует уточнить, что в физике отсутствует понятие прозрачности, а используется понятие непрозрачности (в стоматологической терминологии идентично понятию опаковости). Однако, поскольку мы говорим о художественной стороне реставрации зубов, использование понятия прозрачности зубных тканей является, на наш взгляд, вполне оправданным.

Сочетание эмали и дентина создают различия во внешнем виде разных частей коронки:

  • шейки, где тонкая пластинка эмали сочетается с большой массой дентина;
  • тела, где толщина эмали увеличивается, а количество дентина значительно уменьшается;
  • края зуба, где тонкая пластинка дентина сочетается с двумя пластинками эмали.

Сочетание эмали и дентина создают различия во внешнем виде анатомически разных зубов у одного человека:

  • светлых резцов, в которых эмаль сочетается с небольшим количеством дентина;
  • более желтых клыков, в которых то же количество эмали сочетается с большим количеством дентина;
  • более темных моляров, в которых количество дентина еще больше увеличивается по отношению к эмали.

Как полупрозрачное оптическое тело, коронка зуба человека обладает еще и изменчивостью внешнего вида в меняющихся условиях освещения (различная сила света, спектр, положение источника света и наблюдателя в пространстве). У каждого человека зубы в разных условиях выглядят по-разному. Трудно представить все возможные ситуации, в которых наши пациенты будут улыбаться. Но они вправе рассчитывать, что никто и ни при каких условиях освещения не увидит того, что зубы были ранее реставрированы:

  • утром, когда превалирует холодный голубой свет, и вечером, когда преобладает свет теплый красный;
  • на ярко освещенной сцене и в мягком вечернем освещении бара;
  • при обычном дневном освещении и в контрастном мощном свете дискотеки с эффектом свечения от ультрафиолетовых светильников.

Диапазон изменчивости внешнего вида зубов зависит от индивидуальной прозрачности коронковой части зубов:

  • более прозрачные зубы обладают большей изменчивостью,
  • менее прозрачные зубы обладают меньшей изменчивостью.

Таким образом, задача стоматолога состоит не только в том, чтобы достичь при реставрации зубов индивидуального внешнего вида соответственно цветовому эталону и зубной формуле, но и в том, чтобы внешний вид реставрированных зубов был идентичен изменчивому внешнему виду естественных зубов при любых условиях освещения.

Другими словами, естественная и искусственная части каждого реставрированного зуба должны всегда выглядеть одинаково.

Решение этой задачи возможно только тогда, когда врач восстановит коронку зуба материалами, оптически в точности имитирующими зубные ткани:

  • эмаль + поверхностную эмаль, эмалеводентинное соединение;
  • дентин + околопульпарный дентин (пульпу зуба не имитируют).

Наконец, искусственные зубные ткани необходимо включить в реставрационную конструкцию в топографических границах естественных зубных тканей:

  • центр (полость) зуба,
  • дентин,
  • эмаль (см. рисунок 1).

ткани зуба

Полученная оптическая модель коронки зуба будет иметь теперь природный внешний вид не только в стоматологическом кресле. Естественная и искусственная части реставрированного зуба одной оптической конструкции будут изменяться во внешнем виде в одинаковой степени в меняющихся условиях освещенности и поэтому будут выглядеть всегда одинаково.

Повторить природное устройство зуба - суть биомиметического способа реставрации зубов.

Параметры имитации естественных зубов и план построения реставрации

В каждом клиническом случае стоматологу предстоит разгадать структуру конкретных естественных зубов с тем, чтобы повторить ее в реставрационной конст¬рукции. Используя искусственные зубные ткани (реставрационные материалы), необходимо достичь внешнего вида конкретных зубов. Наиболее полная имитация внешнего вида коронки зуба возможна при достижении соответствия ему реставрационной модели по четырем параметрам: форме, цвету, прозрачности и микроформе поверхности. Идентификацию зубов пациента проводят непосредственно после очистки нейлоновой щеткой и профессиональной зубной пастой «Зиркейт» в возможно более короткий срок, т.к. естественные зубы на воздухе подвергаются пересыханию и их внешний вид меняется.

Результатом идентификации зубов по четырем параметрам, которая будет подробно изложена в следующих номерах «ДА», является план построения реставрации. В процессе выполнения реставрации следует строго руководствоваться идентифицированными параметрами имитации, стараясь не обращать внимания на изменение внешнего вида реставрируемых зубов вследствие пересыхания.

строение зуба

ткани и композит

Оценку результата выполнения плана построения реставрации проводят не ранее, чем через два часа после завершения работы. В своей практике мы проводим окончательную оценку результата через 1-7 дней.

Внимание! Только после полной стабилизации внешнего вида реставрированных зубов в полости рта можно принимать решение о коррекции цвета или прозрачности в случае допущенных (или кажущихся) ошибок выполнения плана построения реставрации.

Выбор реставрационных материалов

Далее врачу предстоит решить, из каких реставрационных материалов, соответствующих естественным зубным тканям по физическим (особенно оптическим) свойствам, лучше выполнить реставрационную конструкцию.

Традиционная сэндвич-техника предполагает использовать в качестве искусственной эмали композит, а в качестве искусственного дентина - стеклоиономерный цемент.

Однако, обычные стеклоиономерные цементы (Бейз-Лайн, Кемфил Супериор) настолько отличаются от естественных зубных тканей по прозрачности и цвету, что при использовании их в реставрационной конструкции трудно добиться оптимального результата и ошибка в имитации зуба гарантирована.

Стеклоиономерные цементы, усиленные смолой, обладают прозрачностью более близкой к природным зубным тканям и могут быть использованы преимущественно в качестве искусственного дентина.

Компомеры, как новый класс реставрационных материалов, сочетают в себе лучшие свойства етеклоиономерных цементов и композитов и являются более удачным заменителем дентина. Но в соответствии с биомиметическим принципом для восстановления дентина в реставрационной конструкции нужно использовать только опаковые оттенки (Дайрект, оттенок ВЗ опак). В качестве заменителя эмали компомер трудно использовать из-за значительной разницы между ними в прочности и качестве поверхности.

Реставрационный материал для искусственной эмали должен быть максимально идентичным ей по всем физическим параметрам. Например, его стираемость должна быть не большей и не меньшей, чем стираемость самой эмали. Только в этом случае снашиваемость реставрированных зубов будет соответствовать возрастной норме и не приведет в будущем к деформации окклюзии. Сейчас всем требованиям к искусственной эмали, насколько это возможно, отвечают только микрогибридные композиты, предназначенные для реставрации как передних, так и боковых зубов.

С 1993 года настоящую технологическую революцию произвели многоцелевые адгезивные системы 4-го (многокомпонентные), затем 5-го (однокомпонентные) поколений, использование которых в технике тотального травления позволило достичь такой прочности соединения искусственных и естественных зубных тканей в реставрационной конструкции, с какой сами естественные зубные ткани соединяются между собой.

Армирование реставрационной конструкции металлическими элементами (штифты, парапульпарные штифты) в сочетании с реставрационными материалами, имеющими природную прозрачность, может исказить внешний вид реставрированного зуба. С точки зрения биомиметического способа реставрации это понятно, так как в естественных зубах аналогичных структур нет.

Наиболее оптимальным сочетанием надежности, простоты техники и эстетичности реставрационных материалов может быть их триада: многоцелевой композит, компомер и адгезивная система 4-го или 5-го поколений (многоцелевая). Эти материалы являются воплощением последних мировых достижений в области стоматологического материаловедения, и, что очень важно, все они обладают высокой биологической совместимостью с витальными зубными тканями.

Реставрационную программу «Дентсплай» сейчас составляют субмикронный композит «Спектрум Ти-Пи-Эйч»/«Призма Ти-Пи-Эйч», компомер «Дайрект» и универсальная адгезивная система «Прайм энд Бонд 2.1».

DENTSPLY

Пробуйте!

Предлагаемые далее реставрационные конструкции переднего и бокового зубов являются универсальными для восстановления дефектов любой локализации, так как соответствуют топографической структуре естественных зубов. Идентификация зубов по четырем параметрам и планирование реставрационной конструкции позволяют:

  • воспроизвести индивидуальные различия зубов по цвету и прозрачности;
  • добиться природной изменчивости зубов в меняющихся условиях освещения;
  • уменьшить риск ошибки в реставрации зубов вследствие пересыхания эмали.

Завершить описание реставрационных конструкций можно неизменно актуальными словами Козьмы Пруткова: «Нельзя объять необъятное!»

Можно только пробовать повторить то, что создано природой, творцом, но всегда будет нечто, что повторить не удалось или пока повторить просто невозможно. Однако это вовсе не значит, что не надо пробовать это повторить...

Пробуйте!

КОНСТРУКЦИЯ ПЕРЕДНЕГО ЗУБА, ОСОБЕННОСТИ ЕЕ ВЫПОЛНЕНИЯ

В соответствии с планом реставрации по параметрам имитации конструкцию переднего зуба выполняют из четырех фрагментов: центральная часть (сэндвич), оральная поверхность, вестибулярная поверхность, край зуба.

Деление процесса реставрации на четыре этапа обусловлено конструктивными особенностями: для реставрации каждого фрагмента коронки зуба требуются различные приемы, направления полимеризации, рабочая позиция.

Последовательность реставрации фрагментов, как и их количество, может меняться в зависимости от клинической ситуации, топографии и величины дефекта зуба, однако в первую очередь мы всегда восстанавливаем центральную часть зуба в топографических границах дентина, что связано с особенностями полимеризации светоотверждаемых материалов.

Центральную часть витального зуба лучше выполнить опаковыми оттенками А2, А3,5 Спектрум, которые являются более близкими по цвету к дентину.

В девитальном зубе, где требуется имитация яркого околопульпарного дентина, в пределах контуров полости зуба следует поместить опаковые оттенки В1,В2 Призма.

В выборе оттенка для подчеркивания цветового перехода шейки в тело зуба следует руководствоваться схемой вестибулярной поверхности (по таблице соотношения оттенков ВИТА/Призма), хотя в большинстве случаев мы применяем только желтые оттенки стандартной прозрачности.

сэндвич-техника

При построении оральной поверхности мы не стремимся получить точную имитацию внешнего вида естественного зуба, а, наоборот, используем этот объем в качестве резервного. При необходимости увеличить непрозрачность всей коронки в зубах с низкой прозрачностью именно по оральной поверхности можно расположить дополнительный объем опаковых оттенков вместо оттенков стандартной прозрачности. Также нет необходимости воссоздавать цвет шейки, поэтому обычно мы используем только оттенки тела и края зуба. Контактная поверхность воссоздается из прозрачного оттенка, что подчеркивает объем всей коронки, и после одномоментной реставрации нескольких зубов отсутствует впечатление «белой стены». Для создания плотных межзубных контактов обязательно применяется расклинивание зубов. Это достаточно болезненная техника, и поэтому требуется дополнительное обезболивание.

зуб 11

От правильности воспроизведения вестибулярной поверхности зависит успех всей реставрации, так как все предыдущие построения являются только вспомогательными. Оттенки шейки, тела и края зуба перекрывают друг друга чешуеобразно и, таким образом, обеспечиваются плавные переходы цветов. Необходимо точно воспроизвести цветовые границы частей коронки (четкие или размытые), форму цветовых частей. В зависимости от степени прозрачности реставрируемых зубов большую или меньшую площадь вестибулярной поверхности мы покрываем прозрачным оттенком. Покрытие прозрачным оттенком выполняется на этапе реставрации вестибулярной части края зуба, но пространство для этого оттенка надо предусмотреть уже сейчас.

край зуба

При реставрации дефектов класса 4 по Блэку точность воссоздания режущего края обеспечивают фактически не два, а три слоя по аналогии с устройством края коронки естественного зуба. Вначале центральную часть края мы восстанавливаем оттенком обычной прозрачности, имитируя дентиновую пластинку. Затем оральную часть дополняем слоем прозрачного оттенка, имитируя оральную эмаль (технически получается двухслойная оральная часть края). Завершаем реставрацию прозрачным вестибулярным покрытием. Объемные соотношения слоев могут быть различны при реставрации зубов разной прозрачности. В каждом клиническом случае решение принимает врач.

класс 4 по блэку

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР.

Реставрация четырех резцов выполнена в одно посещение композитом «Спектрум Ти-Пи-Эйч» и адгезивной системой «Прайм энд Бонд 2.0» в технике тотального травления. План реставрации: форма — пропорциональное распределение диастемы, удлинение зубов; цвет — ВИТА А2; прозрачность — высокая; микроформа поверхности — ровная. Реставрацию передних зубов мы выполняем в один визит, так как они представляют собой единый природный ансамбль, соотношения частей которого строго отвечают принципу золотой пропорции. Они должны быть выполнены «на одном дыхании» и «одними руками». К тому же, внешний вид реставрированного зуба является суммарным видом всех его частей по цвету, прозрачности, объему и топографии. Устройство конкретного зуба быстро забывается, а суммарный внешний вид обманчив. Трудно добиться идентичной топографической структуры, восстанавливая зубы по одному в разные визиты пациента, и поэтому зубы будут выполнены оптически более одинаковыми только при одномоментной реставрации.

Кариозные дефекты класса 3 по Блэку в 12, 11, 21, 22 зубах сочетаются с диастемой, поворотом по оси 12 зуба, изменением в цвете 21 зуба и стираемостью краев. Перед идентификацией зубов по параметрам имитации проведена очистка поверхности профес-сиональной зубной пастой и нейлоновой щеткой.

удаленный дентин

Удалены размягченный дентин и деминерализованная эмаль, проведена резекция пигментированного дентина 21 зуба с подклейкой эмали композитом (А3,5/А2 опак).

коронка зуба

На примере 11 зуба продемонстрируем этапы реставрации коронки зуба. Восстановлена центральная часть с подкрашиванием места перехода шейки в тело коронки (А3,5/А2 опак, ВЗ).

полимеризация

Просвечивание полимеризационной лампой позволяет судить о непрозрачности восстановленной части. Эталоном служит непрозрачность сохранившихся естественных тканей по шейке, телу, краю коронки 11 зуба.

оральная часть

Восстановлена оральная часть коронки (А2), включая оральную часть края (В1, 1). Непрозрачность искусственных зубных тканей возросла.

ткани и композит

Восстановлена вестибулярная часть (А2, В1) подповерхностно (резерв пространства для прозрачного оттенка). Непрозрачность искусственных зубных тканей практически идентична непрозрачности естественных.

зуб до полировки

Создание реставрационной конструкции завершает покрытие вестибулярной поверхности прозрачным оттенком (1) до шейки зуба. Непрозрачность (прозрачность) естественных и искусственных зубных тканей по шейке, телу и краю зуба идентична.

после полировки

Внешний вид реставрированных зубов после полировки. Естественные зубные ткани 11 выглядят светлее искусственной части коронки. Форма коронок, микроформа поверхности эмали соответствуют плану построения реставрации.

зубы 11 и 21

Реставрированные зубы через 7 дней. Искусственные и естественные зубные ткани 11 зуба выглядят идентичными. Шейка 21 зуба темнее шейки 11 зуба.

зубы через 7 дней

Реставрированные зубы через 12 месяцев. Внешний вид стабильный. В конструкции девитального 21 зуба не было имитации околопульпарного дентина, поэтому шейка выглядит темнее естественной шейки 11 зуба

зубы через год

КОНСТРУКЦИЯ БОКОВОГО ЗУБА, ОСОБЕННОСТИ ЕЕ ВЫПОЛНЕНИЯ

Боковые зубы имеют более сложную форму, но к их реставрации не предъявляются такие строгие требования имитации по цвету и прозрачности. Реставрационная конструкция состоит также из четырех фрагментов: центральная часть (сэндвич), контактные поверхности, вестибулярная н оральная поверхности, жевательная поверхность.

На рисунках показана последовательность восстановления коронки моляра в случае полного отсутствия коронковой части зуба. Но эта конструкция может быть использована в любом объеме и при любой локализации дефекта твердых тканей зуба. Для этого нужно воспользоваться соответствующей частью конструкции (классы 1,2 или 5 по Блэку).

В топографических границах дентина все дефекты зубных тканей восстанавливают опаковыми оттенками. Для витальных зубов хорошо подходят оттенки Спектрума, для девитальных лучше в топографических границах полости зуба применить более насыщенные опаковые оттенки Призмы, а затем уже опаковые оттенки Спектрума. Подкрашивание межбугоркового пространства проводить не обязательно. Важным моментом мы считаем создание опорных поверхностей для восстановления контактных пунктов. Для этого используем порции композита оттенков тела, края зуба и прозрачного оттенка в пределах формы коронки зуба. Такие опорные порции композита мы назвали «марками» (заимствовано из строительной терминологии). Объем и положение марок легко определить по коронкам зубов, расположенных рядом, так как вестибулярные, жевательные и оральные поверхности зубов в зубном ряду создают окклюзионную кривую.

боковой зуб 16

Опираясь на марки, можно применить любой способ контурирования для восстановления контактных поверхностей (матрицы, кольца, матрицедержатели и т.д.). Мы не применяем непрозрачные металлические матрицы, потому что работаем только светоотверждаемыми материалами. Важно каждый контактный пункт строить минимально из трех порций (пришеечная — оттенок шейки, вестибулярная и оральная — прозрачный оттенок). Применение межзубных клиньев является обязательным условием для получения плотного контакта между зубами.

контактный пункт

Если есть уверенность в чистоте рабочего поля в пришеечной области, то реставрацию эмали шейки зуба можно выполнить одновременно с формированием опорной марки. Тогда не нужна матрица с вырезом, мануальная установка которой на боковом зубе сложнее, чем на переднем. Прозрачный оттенок лучше также накладывать одновременно с формированием опорной марки. При сочетании дефектов зубных тканей различной локализации мы стремимся перевести их в дефект класса I по Блэку в процессе построения реставрации. Окклюзионная поверхность имеет лучший оперативный доступ, и ее легче восстановить

поверхности зуба

Эмаль жевательной поверхности бокового зуба мы восстанавливаем по таким же правилам, как и эмаль режущего края переднего зуба. В этом случае, при условии правильного склеивания, граница естественных и искусственных зубных тканей будет оптически однородной и, следовательно, невидимой. Из-за сложной формы жевательной поверхности высока вероятность образования отрывов при полимеризации. Поэтому каждый жевательный бугорок реставрируем отдельно, направляя световой луч по диагонали окклюзионной поверхности. По этой же причине первыми восстанавливаем бугорки более доступные для правильной полимеризации, а последним — самый труднодоступный — дистально-вестибулярный бугорок.

граница тканей

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР. Реставрация 15, 16 зубов выполнена в одно посещение композитами «Призма Ти-Пи-Эйч», «Спектрум Ти-Пи-Эйч», адгезивной системой "Прайм энд Бонд 2.0» в технике тотального травления. 14 зуб — металлокерамическая коронка. План реставрации: форма — повторить форму металлокерамической коронки, цвет — ВИТА АЗ,5, прозрачность — обычная, микроформа поверхности — обычная.

В 16 зубе восстановлена контактная поверхность, канал в 15 зубе запломбирован (Эй-Эйч Плюс, гуттаперча). Из естественных зубных тканей коронки 15 зуба сохранена только тонкая оральная стенка, состоящая в основном из эмали.

эмаль зуба 15

Корневой герметик изолирован (ТаймЛайн). Адгезивная подготовка. Восстановлено устье полости зуба (Призма, В2 опак, полимеризуемость в глубину 6,9 мм за 20 с).

устье полости 15

В несколько порций восстановлен в топографических границах дентин орального бугра (АЗ,5 опак). Склеиваемая поверхность эмали остается свободной. Направление полимеризации на фиксацию формы — через эмаль, орально, а на степень полимеризации — с вестибулярной стороны.

оральный бугор

Направление луча при полимеризации «от шейки вестибулярно», обеспечивающее прочное склеивание новых порций композита с основой.

композит+основа

Вид имитированного дентина вестибулярного бугра, восстановленного из нескольких порций композита (АЗ, 5 опак). При создании «марки» ориентируемся на вестибулярные поверхности, углы и вершину вестибулярных бугорков 14, 16 зубов.

дентин зуба 15

Композитом обычной прозрачности (АЗ,5) восстановлена эмаль тела и края коронки. Шейку не реставрируем из-за неуверенности в чистоте рабочего поля в этом месте.

край коронки

Прозрачным оттенком (В1 прозрачный) восстановлена поверхностная эмаль. Создана «марка», опираясь на которую можно выполнить контактные пункты.

15 зуб пример

При помощи объемной контурной матрицы и межзубного клина в трехэтапной технике (шейка, вестибулярная, оральная поверхности) созданы плотные контактные пункты (В1 прозрачный).

контурная матрица

Используем матрицу с фиксацией в контактных пунктах и восстанавливаем эмаль шейки (ВЗ). Межзубные промежутки блокированы ватными шариками.

держатель матрицы

Жевательная поверхность реставрирована прозрачным оттенком (В1 прозрачный). Моделирование финишными борами «Аш», шлифовка, полировка, финишная полимеризация. Хорошо видна граница между пересохшей естественной эмалью и композитом, которая полностью исчезнет после водопоглощения.

после реставрации