Реставрация боковых зубов:
стратегия и принципы

Если для восстановления передних зубов выбор композита в качестве реставрационного материала ни у кого не вызывает сомнений, то применение композитов для восстановления боковых зубов представляет предмет напряженной дискуссии. К примеру, страховыми фондами в Великобритании реставрации композитами оплачиваются только в передних зубах, а полости в боковых зубах, размер которых после препарирования составляет более 1/3 межбугоркового расстояния, уже подлежат восстановлению вкладками.

Наша статья представляет крайнюю противоположную позицию и адресуется тем стоматологам, перед которыми не стоит вопрос: реставрировать или не реставрировать боковые зубы композитами.

Предлагаемая стратегия реставрации может быть алгоритмом восстановления бокового зуба любой степени потери зубных тканей.

Введение

Фирма Дентсплай нигде письменно не дает рекомендаций применять композиты или компомеры для значительных реставраций в боковых зубах, однако в исследованиях новых материалов, в лекциях лейтмотивом проходит тема "больших реставраций боковых зубов". Очевидно, что повышенное внимание к прямым реставрациям значительных размеров в боковых зубах обусловлено, прежде всего, значительным технологическим прогрессом в разработке новых стоматологических материалов.

Традиционным является мнение о разном отношении стоматологов, выполняющих прямые и непрямые реставрации, к моделированию боковых зубов. Считается, что первые, не имея достаточного времени, упрощают форму жевательной поверхности, и только лабораторным путем можно достичь качественного результата.

В отечественной литературе описываются преимущественно классические принципы реставрации боковых зубов композитами с учетом собственного и обобщенного опыта.1,2 "Советская стоматология", будучи пока еще свободной от жестких стандартов без права на малейшее отступление от них, имеет шанс быстрее и эффективнее западных коллег внедрить новейшие материалы, расширить рамки традиционного применения существующих материалов. Этой возможности способствует и интеграция стоматологических организаций, учреждений и стоматологов в мировое стоматологическое сообщество, благодаря чему мы имеем доступ к современным знаниям, технологиям и материалам наравне со стоматологами во всем мире.

Стратегия реставрации боковых зубов

Предлагаемая нами стратегия условно обозначена как МОД — О, где МОД — мезиально-окклюзионно-дистальный дефект, а О — окклюзионный дефект коронки зуба.

В клинической практике стоматологи постоянно сталкиваются с произвольными дефектами зубов, к которым мы относим ситуации, которые невозможно описать одним из классов по Блэку. Это — комплекс дефектов различных классов; значительные дефекты, как, например, оставшаяся треть коронки или только корень; ятрогенные дефекты, когда зуб был препарирован под металлокерамическую коронку; дефект зубных тканей после снятия коронки. Из-за отсутствия достаточного количества зубных тканей для прочной опоры применение контурирующих средств затруднено или невозможно.

В этом случае мы предлагаем применить построение опорных частей коронки, названных нами "марками".3 Благодаря построению марок (опорных частей коронки) мы переводим произвольный дефект коронки в дефект МОД. По сути, это две полости класса II соединяющиеся в пределах одного зуба.10

Марками, применительно к построению коронок зубов, являются вестибулярная и оральная поверхности боковых зубов. Следующий этап — построение дистального проксимального контакта и дефект коронки из МОД переходит в дефект МО. Преимуществом такого подхода является лучшая полимеризация проксимальных частей реставрации, так как свет полимеризационной лампы легко проникает через незаполненное центральное пространство коронки. Затем выполняется медиальный контактный пункт с переводом дефекта в О. Марки и контактные пункты по ориентации в пространстве должны вписываться в последовательность таких же элементов зубного ряда. Последней мы заполняем центральную часть коронки, выполняя реставрацию класса I.

Принципы реставрации боковых зубов
Моделирование отдельными буграми

Каждый бугор жевательной поверхности по форме напоминает четырехгранную пирамиду. Основание пирамиды имеет форму неправильного четырехугольника и находится внутри зубной коронки. Четыре грани пирамиды имеют форму треугольников с общей вершиной.7 Треугольные грани пирамиды в местах соединений образуют четыре ребра: одно ребро соответствует углу коронки, два ребра — переходу двух вертикальных плоскостей, образующих этот угол, в жевательную поверхность и, наконец, четвертое ребро, которое расположено на жевательной поверхности корон¬ки бокового зуба.

Последнее, четвертое ребро, является самым важным с точки зрения жевательной эффективности реставрируемых зубов. Именно на этих ребрах на расстоянии 1-2 мм от вершин бугров расположены окклюзионные контактные точки, и именно эти ребра бугров зубов-антагонистов дробят фрагменты пищи.

Очень важно представить, что не фиссуры разделяют бугры между собой, а именно бугорки, сливаясь основаниями, образуют фиссуры. Закладка и формирование зубных тканей начинается с вершин бугров, которые по мере роста сливаются у основания и образуют фиссуры.8 Следовательно, и построение, и финишную отделку правильнее проводить, начиная работу над отдельными буграми, и тогда фиссуры будут получаться сами собой, как вторичный элемент архитектуры жевательной поверхности. Примечательно, при моделировании отдельными буграми жевательная поверхность получается настолько близкой к естественному зубу, что финишную отделку приходится проводить только борами очень мелкой зернистости (15 мкм, белая маркировка).

Таким образом, моделируя боковой зуб отдельными буграми, можно получить точную модель для финишной отделки и сформировать функционально оптимальную жевательную поверхность.

Этажность реставраций боковых зубов

С одной стороны, создавая биомиметическую реставрацию, мы должны построить слоистую реставрационную конструкцию с имитацией основного дентина, основной эмали и поверхностной эмали. С другой стороны, все реставрационные материалы имеют ограничения по толщине слоя для достижения оптимальной полимеризации, которые колеблются от 5 мм, как для Шурфила, до 2 мм, как для темных оттенков Спектрум Ти-Пи-Эйч. В итоге, будет логичным разделить конструкцию на слои допустимой толщины, назвать такие слои этажами, так как в стоматологии применяются многие слова из строительной терминологии, и построить их разными оттенками реставрационного материала.

Каждый этаж реставрационной конструкции мы формируем из нескольких фрагментов в зависимости от анатомии зуба и формы дна полости, но их число не может быть меньше количества бугорков жевательной поверхности. При поэтажном создании реставрации нет необходимости облучать каждую порцию материала по 40 секунд до полной степени полимеризации. Вначале 10-секундным облучением мы проводим направленную начальную полимеризацию каждого фрагмента в пределах одного этажа реставрационной конструкции (при этом поверхность всех фрагментов должна быть твердой, что можно проверить гладилкой). Затем, после построения этажа реставрационной конструкции полностью, проводим облучение всей реставрации по жевательной поверхности до полной степени полимеризации (40 секунд облучения адекватной полимеризационной лампой). Облучение до полной полимеризации этажей основной эмали и поверхностной эмали проводим одним этапом, так как эти два этажа меньше ограничений для всех материалов по толщине слоя и восстанавливаются оттенками обычной и высокой прозрачности.

Расклинивание боковых зубов

При реставрации боковых зубов с дефектами класса II в обязательном порядке необходимо применять расклинивание зубов. С этой целью применяются специальные межзубные клинья из прочного пластика или дерева со специальной пропиткой. Форма клиньев обычно соответствует форме расклиниваемых контактных поверхностей.

Расклиниванием зубов достигается фиксация контурирующих средств, формирование краевого прилегания и достижение оптимального контакта между зубами. И все же, по нашему мнению, главная задача применения клиньев состоит в том, чтобы не допустить в межзубном промежутке излишков реставрационного материала.

Расклинивают зубы только после установки контурирующего приспособления: кольца системы Автоматрикс (Дентсплай), матрицы системы Супермат (Хев Неос), контурной металлической матрицы (3М) или обычной лавсановой полоски (Стомадент).

Введение клина в межзубной промежуток проводится "ныряющим движением". При вводе клина в межзубной промежуток кончик клина направляется как можно глубже к десне. При выводе клина из промежутка его кончик должен подняться над десной. При введении клина нельзя допускать его наклона в какую-либо сторону. Разведение реставрируемых зубов должно быть достаточным для создания контактного пункта дозируемой плотности с учетом толщины контурной матрицы и удаления поверхностного полимеризованного слоя при финишной отделке. В результате постановки межзубного клина, контактирующие зубы немного раздвигаются, и контурная матрица прижимается к проксимальной поверхности коронки или корня реставрируемого зуба. Завершив расклинивание зубов, необходимо убедиться в том, что клин установлен ниже края полости.

Полимеризация контактной поверхности

Световая полимеризация реставрационного материала на контактных поверхностях боковых зубов представляет собой нелегкую задачу. Необходимо соблюдать направление полимеризации, предупредить расслоение в области дна полости и добиться полной полимеризации материала на всю глубину.

Классическим решением этой задачи является построение контактной поверхности пломбы из трех порций и появление такой клинической техники было продиктовано значимой направленной усадкой светополимерных материалов. Первая порция материала "притягивается" лучом полимеризационной лампы к дну полости (обычно с вестибулярной стороны, где лучше условия для облучения "от шейки"). Вторая порция материала приклеивается к противоположной, оральной поверхности эмали и третья порция приклеивается к вестибулярной поверхности. Затем облучением по жевательной поверхности реставрационный материал доводят до полной полимеризации.

Полимеризационная усадка при этом направляется к центру пломбы, где напряжение по линии соединения "композит/композит" не имеет решающего значения. С появлением конденсируемых композитов, имеющих полимеризационную усадку менее 2% и глубину полимеризации 5 мм (Шурфил), стало возможным получать контактную поверхность на боковых зубах одной порцией с полимеризацией по жевательной поверхности. Следуя стратегии реставрации МОД-О, когда центральная часть полости остается свободной до перевода произвольного дефекта в дефект класса I, и для традиционных реставрационных материалов технически возможно получить контактную поверхность одной порцией. Для этого контактную поверхность мы выполняем прозрачным оттенком, имитирующим краевую эмаль, и проводим направленную полимеризацию через полость со стороны противоположной контактной поверхности.

Подклеивание тонких стенок

В отличие от классического препарирования по Блэку, адгезивная техника позволяет сохранить большую часть эмали над деминерализованным дентином. Новый подход к реставрации зубов получил название внутреннего препарирования по МакЛину.11

Проблемой внутреннего препарирования является низкая прочность эмали, лишенной дентина. Эта проблема может быть решена подклеиванием эмалевого слоя реставрационным материалом светового твердения с направленной усадкой, подобно нашей технике резекции дентина. Если в классической реставрации пломба удерживается, опираясь на стенки полости, то в адгезивной технике все наоборот: стенки полости может опираться на пломбу. Световой поток полимеризационной лампы должен направляться через подклеиваемую эмалевую стенку. При этом композит укрепляет эмаль, а его усадка концентрируется в полости и будет компенсирована последующими фрагментами реставрационного материала.

На следующем этапе реставрации укрепленная эмалевая стенка может без ограничений использоваться для опоры при расклинивании зубов. Такой подход является преимуществом адгезивной техники и обеспечивает сохранение естественной формы эмалевой поверхности, а также плавность эмалево-дентинного перехода по шейке, которую невозможно достичь реставрационным материалом.

Достижение внешнего вида боковых зубов

Проблема

Так ли важно, чтобы реставрации в боковых зубах были такими же "невидимыми", как и в передних, ведь в превосходно отделанной амальгамовой или цементной пломбе есть своя красота? Поэтому на рынке Европы и появились в качестве альтернативы амальгаме белые непрозрачные реставрационные материалы Аристон (Вивадент) и Дайрект Эй-Пи Уайт (Дентсплай), по внешнему виду имитирующие силико-фосфатный цемент. Однако, в стоматологии, финансируемой пациентами, по отношению к реставрациям и боковых зубов мы встречаемся все чаще с высокими эстетическими требованиями. В сравнении с реставрацией передних зубов, стоматолог обычно получает меньшее число точного воспроизведения внешнего вида боковых зубов: пломбы то слишком светлые, то слишком темные, или композит обычной прозрачности имеет видимую границу с прозрачными бугорками жевательной поверхности. Эти трудности, по нашему мнению, связаны с двумя причинами. Во-первых, условия идентификации внешнего вида боковых зубов весьма далеки от идеальных. Прежде всего, потому, что в глубине полости рта трудно создать ровное освещение, одинаково воспроизводимое у разных пациентов.

Во-вторых, в арсенале стоматологического кабинета отсутствует и сама шкала эталонов боковых зубов. Действительно, все популярные эталонные расцветки (ВИТА Люмен Вакуум, ВИТАПАН 3Д-Мастер) представляют собой модель только левого центрального резца, хотя известно, что у одного человека все анатомически разные зубы имеют разный внешний вид.10 Некоторые эталонные расцветки выполняют из разных оттенков реставрационного материала. Однако, они представляют собой только образцы фрагментов будущей реставрации и по ним трудно спрогнозировать конечный внешний вид реставрации. В зависимости от величины фрагмента того или иного оттенка, его прозрачности, глубины расположения в реставрации и сочетания с фрагментами других оттенков получится и разный внешний вид реставрации в целом.6

Решение

Решение проблемы заключается в биомиметическом подходе к достижению внешнего вида боковых зубов. И передние, и боковые зубы состоят из зубных тканей одинаковых оптических свойств, но имеют разный внешний вид вследствие разной топографии этих тканей. Следовательно, и передние, и боковые зубы можно восстанавливать оттенками реставрационного материала с одинаковыми оптическими свойствами, но в разных топографических границах. В итоге стоматолог должен получать в анатомически разных зубах разный внешний вид реставраций, пользуясь одними и теми же оттенками для имитации соответствующих зубных тканей (парапульпарный дентин, дентин, эмаль и поверхностная эмаль).

Как получить "невидимую" реставрацию боковых зубов?

  • Идентифицировать внешний вид передних зубов по шкале оттенков
  • Определить оттенки материала для реставрации передних зубов
  • Сложить из выбранных оттенков конструкцию в топографии бокового зуба

Алгоритм выполнения

Алгоритм достижения внешнего вида боковых зубов состоит из трех последовательных этапов.

Первый этап: идентификация внешнего вида передних зубов по эталонам шкалы оттенков ВИТА.

Верхние передние зубы надо очистить от налета и пелликулы профессиональной зубной пастой и нейлоновой щеткой на скорости 2000-3000 оборотов в минуту, затем пасту смыть. Гигиеническая подготовка должна быть достаточно быстрой (2-3 минуты) для того, чтобы не допустить изменения внешнего вида зубов вследствие пересыхания.

Для сравнения передних зубов с эталонами шкалы ВИТА необходимо увлажнить и коронки зубов, и эталоны. Идентификацию лучше проводить под неярким, но достаточным освещением для исключения напряжения или ослепления глаз (светильник стоматологической установки на минимальном уровне яркости, бестеневой светильник поля), привлекая к участию как можно больше сотрудников.

Второй этап: определение оттенков реставрационного материала, необходимых для реставра-ции левого центрального резца.

Успех этого этапа зависит только от личного опыта стоматолога в работе конкретным реставрационным материалом. Чем больше реставраций выполнено "работающим материалом", чем больше хороших работ. И тем быстрее стоматолог сможет определиться с выбором необходимых оттенков, которые надо было бы использовать у данного пациента для имитации отдельных зубных тканей в реставрации передних зубов с учетом их прозрачности.4,6 Выбранные оттенки и прозрачность конструкции составляют основу плана реставрации зубов конкретного пациента.

Третий этап: Склеивание конструкции из выбранных оттенков в топографии реставрируемого бокового зуба.

В соответствии со стратегией и принципами реставрации боковых зубов теперь можно склеить реставрационную конструкцию требуемого зуба. Не следует обращать внимание на изменение внешнего вида естественных зубных тканей из-за пересыхания и контрастность вносимых оттенков (светлая эмаль и темный дентин). Главный ориентир, помогающий стоматологу в ходе реставрации — это естественная топография зубных тканей восстанавливаемого зуба. Выполненная реставрация будет отличаться от естественной основы, но после поглощения воды композит и эмаль должны быть идентичными.

Преимущества

Точное достижение требуемого внешнего вида

В биомиметической реставрации результат достигается только точным следованием топографии зубных тканей в реставрируемом зубе. Работая "на контрасте", темным малопрозрачным дентином и светлой полупрозрачной эмалью, мы, тем не менее, автоматически получаем необходимый внешний вид реставрации вне зависимости от изменений внешнего вида основы вследствие пересыхания. Удивительно, но практически во всех реставрациях боковых зубов, в отличие от реставраций передних зубов, получается точное достижение требуемого внешнего вида. Это связано, по всей видимости, с более значительным объемом и толщиной коронковой части боковых зубов.

Сокращение количества оттенков реставрационного материала

При традиционном подходе у каждого пациента передние зубы реставрируют светлыми оттенками реставрационного материала, а боковые — темными. При биомиметическом подходе к реставрации зубов, когда зубные ткани у каждого пациента восстанавливают одинаковыми оттенками, но разным количеством согласно топографии зубных тканей. Таким образом, больше нет необходимости иметь темные оттенки реставрационного материала, а расход светлых увеличивается. Чем больше оборот одних и тех же оттенков, тем меньше нужно иметь их в запасе, а это значит, что они будут более "свежими".

Унификация конструктивных решений

Для получения вариаций реставрационной конструкции по прозрачности и цвету не нужно искать новых сочетаний оттенков материалов, придумывать пути достижения внешнего вида, результат которых мы сможем увидеть только через несколько дней. Повторите природу, в ней все уже давно решено: каждый анатомически разный зуб имеет изученную и многократно обсчитанную топографическую структуру. Топография зубных тканей — это неизменная направляющая к успешной реставрации, а вариациями в пределах каждого слоя искусственных зубных тканей можно достичь необходимых индивидуальных различий.

Клинический пример реставрации боковых зубов

В одно посещение должна быть выполнена реставрация 16 и 17 зубов в порядке плановой ревизии их состояния. Все изображения этих зубов даются в зеркальном виде, так как фотоснимки выполнены через внутриротовое боковое зеркало стоматологической камерой "Яшика Дентал Ай" в соотношении 1:1.

Исходное состояние

Исходное состояние

В 16 зубе между медиальными бугорками имеется потемневшая композитная пломба класса I. Дистальная фиссура, медиальная и дистальная триангулярные ямки, ямка в области добавочного бугорка поражены кариесом. В 17 зубе очаги поражения кариесом видны в области фиссуры между вестибулярными и оральными бугорками, а также в дистальной триангулярной ямке. Темный внешний вид 16 зуба и дистальной части 17 зуба являются результатом окрашивания дентина пищевыми красителями и свидетельствуют о распространенности кариозного поражения на дентин.

Идентификация передних зубов

Идентификация передних зубов

В качестве шкалы эталонов нами использована шкала оттенков ВИТА Люмен Вакуум. Идентифицируемые передние зубы и эталоны шкалы увлажнены. Центральная часть 11 и 21 зубов во влажном состоянии идентична по внешнему виду центральной части эталона В2 (третий слева). Предполагаемая реставрационная конструкция 11 зуба в биомиметическом исполнении должна состоять из оттенка А3,5 опак (дентин), оттенка В2 (эмаль) и оттенка В1 прозрачный (поверхностная эмаль). Эти же оттенки будут использованы и для реставрационной конструкции 16 и 17 зубов.

Препарирование зубов

Препарирование зубов

Алмазной шаровидной головкой среднего размера при обильном орошении водой (3 душевые отверстия в турбинном наконечнике) выполнены формирование доступа, резекция размягченного дентина с поднутрениями для сохранения наружной поверхности эмали. Не удалось сохранить медиальную проксимальную поверхность в 16 зубе (попытка тоннельного препарирования) из-за наличия обширного сквозного дефекта эмали. В этом же зубе с внешним доступом удалены очаги поражения в области небной части дистальной фиссуры и ямки на оральной поверхности.

Адгезивная подготовка

Адгезивная подготовка

После адгезивной подготовки выполнена биомиметическая реставрация класса I в 17 зубе. В технике тотального протравливания с покрытием одним слоем системы Прайм энд Бонд ЭнТи проведена адгезивная подготовка 16 зуба. Состояние поверхности дентина (влажный дентин) было получено путем удаления свободной воды несколькими направленными воздушными струями из пистолета. При этом внешний вид дентина должен оставаться неизменным (дентин светлеет при коллапсе коллагеновых волокон). Опаковым оттенком проклеен медиальный край дна полости.

Перевод дефекта в этап МО

Перевод дефекта в этап МО

В соответствии со стратегией реставрации МОД-О восстановлена целостность оральной стенки эмали. По дистальной фиссуре сформирована пластинка дентина с полимеризацией с оральной стороны, которая затем была покрыта основной и поверхностной эмалью с полимеризацией со стороны жевательной поверхности. Полость в области ямки выполнена в три слоя с полимеризацией через жевательную поверхность. При просвечивании полимеризационной лампой естественная и искусственная части оральной стенки должны быть одинаковыми.

Перевод дефекта в этап О

Перевод дефекта в этап О

Опираясь на вестибулярную и восстановленную оральную стенки, формируем медиальную проксимальную стенку 16 зуба. Лавсановая полоска зафиксирована прозрачным межзубным клином. Проксимальная стенка, как состоящая в основном из поверхностной эмали, сформирована одной порцией оттенка В1 прозрачный. Для приклеивания краев проксимальной стенки к вестибулярной и оральной поверхностям проводилась направленная полимеризация со стороны дистальной поверхности. При этом контактный пункт удерживался крупным шаровидным штопфером.

Реставрация этажа дентина

Реставрация этажа дентина

В четыре порции опакового оттенка восстановлен слой дентина всех бугорков жевательной поверхности. Каждая порция по форме должна иметь медиальную и дистальную плоскости. Направлением света полимеризационной лампы через бугорок, по диагоналям жевательной поверхности, обеспечено склеивание каждой порции композита с зубными тканями. Важно сохранять направление света от шейки зуба для проклеивания дна полости. Реставрация этажа дентина заканчивается 40 с облучением по жевательной поверхности до полной полимеризации композита.

Этап реставрации этажа эмали

Этап реставрации этажа эмали

На этом этапе проведена реставрация двух медиальных бугорков 16 зуба. Обратите внимание на величину эмалевого слоя орального бугорка, которая кроме собственного основания занимает и часть основания дистального вестибулярного бугорка. Это правильно, потому что мы должны сейчас думать только о расположении плоскостей реставрируемого бугорка, "крутизне его склонов". После формирования такого же слоя противоположного бугорка фиссура между этими бугорками получится, как будто сама собой, в результате слияния бугорков у основания.

Реставрация этажа эмали

Реставрация этажа эмали

Важно на этом этапе спланировать соотношение основного и прозрачного оттенков композита в слое искусственной эмали. По краю естественной эмали мы должны сохранить ступеньку для размещения прозрачного оттенка, так как толщина эмали на вершинах бугорков, подобно как по режущим краям резцов, является наибольшей. Поэтому вершины бугорков, как и режущие края резцов, лучше восстанавливать большей частью прозрачным оттенком. В целом толщина слоя искусственной эмали не должна превышать 1 мм

Реставрация этажа поверхностной эмали

Реставрация этажа поверхностной эмали

После предварительной полимеризации всех четырех порций мы можем оценить форму фиссур и сравнить ее с эталоном (моделью жевательной поверхности соответствующего зуба). Обратите внимание на внешний вид реставрации: если после восстановления этажа дентина реставрация была темной и коричневой, после восстановления этажа основной эмали посветлела и "ушла в желтую сторону", после восстановления этажа поверхностной эмали внешний вид реставрации "остановился" в заданной тональности.

Моделирование бугорков

Моделирование бугорков

Моделирование каждого бугорка мы проводим от основания ребра на жевательной поверхности. Расположив финишный бор вдоль плоскостей бугорка, и опираясь на естественную эмаль, подчеркиваем основание бугорка. Затем планируем медиальную и дистальную плоскости, прокладывая бороздки второго порядка. При восстановлении жевательной поверхности отдельными бугорками форма реставрации получается настолько близкой к требуемой, что остается возможность уточнить ее только финишными борами очень мелкой зернистости (15 µк, белая метка).

Уточнение фиссур

Уточнение фиссур

После моделирования бугорков переходим к моделированию фиссур. Форма фиссур является практически завершенной и мы должны сформировать только "вход в фиссуры" путем их углубления. Углубление фиссур, или их уточнение, проводится финишным бором в форме луковицы. При небольшом давлении на турбинный наконечник финишный бор сам соскальзывает на дно фиссуры и стоматологу остается только перемещать его вдоль фиссуры. Каждую фиссуру мы обязательно должны пройти со стороны двух образующих поверхностей.

после  реставрации

Внешний вид после реставрации

Шлифовку и полировку жевательной поверхности мы проводим с помощью системы Энхенс (Дентсплай): шлифовальной формой в виде полого конуса и полировальной губкой на мандриле. На каждом бугорке торцевой частью этих инструментов мы обрабатываем обе жевательные плоскости, стараясь не повредить образуемое ними ребро. Для этого при обработке ряда вестибулярных или оральных бугорков приходится постоянно менять положение наконечника в полости рта. Реставрация отличается от зубных тканей вследствие пересыхания естественной эмали.

Внешний вид через сутки

Внешний вид через сутки

Основное поглощение воды происходит в течение уже первых двух часов. Через сутки внешний вид реставрированного зуба стабилизируется, но некоторых случаях приходится ждать исчезновения "белых участков пересыхания" и несколько дней. Применение техники резекции дентина5 и техники внутреннего препарирования11, при которых эмаль остается без дентина, приводит не только к увеличению периода поглощения воды, но и к усилению (появлению) трещин эмали.

Заключение

А теперь главная эстетическая проблема!

Реставрировать передние зубы — благодарное занятие, они у окружающих всегда на виду, как будто на постоянно действующей выставке вашего мастерства. Боковые зубы, особенно верхние, с великолепными реставрациями может увидеть разве что ваш коллега во время контрольного осмотра полости рта в далеком будущем.

Подобно художнику, который не может писать картины для музейных запасников, стоматолог, выполнивший сложную эстетическую реставрацию, требует признания знатоков или хотя бы пациента — обладателя творения стоматологического искусства. Обязательно найдите лишних пять-десять минут на демонстрацию вашей реставрации пациенту, красноречиво расписав все достоинства и достижения. Не пожалейте средств для пациента на окклюзионное внутриротовое зеркало, цифровой фотоаппарат или оральную видеокамеру — все окупится: и удовлетворенным созерцанием результата ваших трудов, и сознанием обладания зубами с отличным здоровьем, и верностью вашему имени и клинике, и новыми пациентами, страждущими присоединиться к счастливым мира сего.

Литература

  1. Борисенко А.В. Композиционные пломбировочные материалы. -Киев:Книга плюс. -1998. -С.64-71.
  2. Макеева И.М. Восстановление зубов светоотверждаемыми композитными материалами. -М.:ОАО Стоматология,1997. -С.58,65.
  3. Радлинский С.В. Реставрационные конструкции переднего и бокового зубов//ДентАрт. -1996. -№4. -С.22-24.
  4. Радлинский С.В. Управление прозрачностью реставрационных конструкций//ДентАрт. -1997. -№4. -С.30-37.
  5. Радлинский С.В. Реставрация зубов, измененных в цвете//ДентАрт. -1998. -№1. -С.30-40.
  6. Радлинский С.В. Реставрация передних зубов//Ден-тАрт. -1998. -№3. -С.29-40.
  7. Советский энциклопедический словарь. -М.:Советская энциклопедия,1985, -С.1001.
  8. Berkovitz B.K.B., Holland G.R., Moxham B.J. Oral Anatomy, Histology and Embryology. -London:Mosby-Wolfe. -1995. -P.290.
  9. Goldstein R. Change Your Smile. -Chicago:Quint.Publ. -1988. -P. 27,103.
  10. Sturdevant C.M. The Art and Science of Operative Dentistry. -St.Luis: Mosby-Year Book, Inc.,1994. -P. 300-303, 543-579.
  11. Wilson A.D., McLean J.W. Glass-Ionomer Cement. -Chicago: Quint.Publ.Co.,Inc.,1988. -P.204-220.