Реставрация передних зубов

Восстановление передних зубов является особой проблемой в клинической практике. Сочетание повышенных требований пациентов, акцентирования эстетической стороны в реставрации зубов с ограниченными возможностями врача-стоматолога служит основой для развития стрессовых ситуаций, которые, в свою очередь, могут перерасти в конфликт.5,9 В предупреждении таких последствий реставрации передних зубов есть только один истинный путь — расширение профессиональных возможностей врача-стоматолога.

В настоящей статье реставрационные конструкции передних зубов представлены по классам Блэка - III, IV, V, VI в более простом, универсальном изложении и с учетом двух новых шагов на биомиметическом пути к совершенству.

Опыт биомиметической реставрации/реконструкции зубов, который основан на повторении природного устройства коронок зубов, потребовал пересмотра некоторых устоявшихся правил и понятий в реставрационной стоматологии. Для оценки исходного состояния и конечного результата в практической реставрации и на Призма-чемпионате мы использовали 4 параметра имитации естественных зубов: форму, цвет, прозрачность и микроформу поверхности.4,7

Известно, что цвет или то, что мы видим, отличается в разных зубах одного человека и разных частях коронки одного зуба, и это обусловлено различным топографическим сочетанием дентина и эмали.4,7

В реставрационной конструкции, которая состоит из материалов, имеющих оптические свойства, близкие к естественным зубным тканям, также происходит “смешивание” прозрачности и оттенков всех слоев. 6. Например, выполняя пломбу оттенком А2, мы можем в результате получить какой-то другой, отличимый от эталона оттенок, и это будет зависеть от цветового фона, оттенков и прозрачности окружающих природных и искусственных зубных тканей. Потому и бывает так трудно добиться “невидимости” пломбы, что мы всегда пытаемся получить требуемое зрительное восприятие каким-то усредненным оттенком материала, природный эквивалент которого получился в естественных условиях совершенно другим способом, а именно топографическим сочетанием отдельных зубных тканей и структур.

Наличие большого количества оттенков в арсенале многих материалов является попыткой предугадать многообразие внешнего вида коронок зубов и их частей. Путем практического анализа на основе биомиметической идеи причин успехов и неудач в реставрации зубов мы пришли к необходимости оперировать новым обобщающим понятием — понятием внешнего вида естественных зубов и реставрационных конструкций. Со сменой освещения меняется и внешний вид естественных зубов или реставрационных конструкций в большей или меньшей степени в зависимости от прозрачности. 6 Совершенно очевидно, что освещение разных стоматологических кабинетов отличается друг от друга и зависит от времени года и суток, погодных условий, технических характеристик общего освещения стоматологического кабинета и светильника стоматологической установки, оттенков в отделке помещения, предметов и оборудования и, наконец, от личного цветовосприятия, настроения персонала. Следовательно, внешний вид зубов одного и того же пациента в разных стоматологических кабинетах также будет разным.

При идентификации внешнего вида зубов мы пользуемся стандартной шкалой оттенков (например, ВИТА Люмин Вакуум). Но будет ли корректно точным внешний вид цветовых эталонов в условиях различного освещения разных стоматологических кабинетов? Так как эталоны расцветки монолитны, не повторяют оптическую структуру коронки, то, следовательно, с изменением параметров освещения должны меняться во внешнем виде не так, как зубы пациента. Оптимизация процедуры идентификации внешнего вида зубов может заключаться, прежде всего, в стандартизации условий освещения (например, применение бестеневых светильников поля с электронной стабилизацией), но, возможно, в будущем стоматологи смогут получить и шкалу оттенков, в которой цветовые эталоны будут оптической копией сложной структуры зубных тканей.

Первый новый шаг на биомиметическом пути

Согласно таблице соотношения оттенков ВИТА/Призма Ти-Пи-Эйч по плану реставрационной конструкции, соответствующей эталону В2 по шкале оттенков ВИТА, надо было реставрировать шейку оттенком С3, тело — В2, край — В1, добавить прозрачный оттенок и получить таким образом близкий эквивалент цветового эталона.1,4,5. Однако, в коронке естественного зуба внешний вид шейки, тела и края образовался разным соотношением дентина и эмали. В биомиметической конструкции, восстанавливая искусственные дентин и эмаль соответствующими оттенками и согласно топографии зубных тканей, мы получим необходимый внешний вид другим путем:

шейка — С3 = А3,5 опак + В2 обычный,
тело — В2 = А3,5 опак + В2 обычный,
край — В1 = В2 обычный + В1 прозрачный.

Наоборот, сочетая в одной конструкции принцип шкалы ВИТА — “шейка, тело, край — три оттенка” с биомиметическим подходом, мы обязательно получим ошибку в виде более темной шейки и более яркого края коронки. Таким образом, теперь мы получаем разный внешний вид коронок зубов и их частей не путем многоцветных построений, а путем биомиметической комбинации всего трех оттенков, соответствующих основному дентину, основной и поверхностной эмали.

Второй новый шаг на биомиметическом пути

При идентификации реставрируемых зубов по шкале оттенков ВИТА мы отметили, что после пробной полимеризации выбор, практически, всегда остается за оттенком В2. Покрывая прозрачным оттенком (В1 прозрачный) искусственный эмалевый слой (В2 обычный), отметили и такую особенность, что с разной толщиной этого покрытия по конечному внешнему виду можно очень легко “уйти” в сторону более серых зубов, соответствующих эталонам А2 или С2. Так появилась рабочая гипотеза о том, что группы цветовых эталонов шкалы ВИТА являются ни чем иным, как эталонами зубов разной прозрачности.

В таблице по идентификации и реставрации зубов разной прозрачности (на примере зубов второго уровня) эталон А2 идентифицируется нами как коронка обычной прозрачности, эталон В2 — коронка низкой прозрачности, эталон С2 — коронка высокой прозрачности. Эталон D2 занимает несколько особое положение и по составляющим, взятым из таблицы соотношения оттенков ВИТА/Призма, можно предположить, что это коронка высокой прозрачности с очень светлым центром.

Эту гипотезу трудно подтвердить или опровергнуть, так как фирмой ВИТА информация по цветовой структуре эталонов своей шкалы не публикуется, но в практической реставрации зубов, пользуясь рабочей гипотезой “ВИТА/прозрачность”, мы стали чаще получать требуемый результат, используя одни и те же оттенки реставрационного материала, но с соответствующей коррекцией биомиметической реставрационной конструкции по прозрачности. 6

Реставрационные конструкции классов III, IV, V и VI по Блэку будут представлены в определенной последовательности построения, этапы которого обусловлены необходимостью реставрации отдельных зубных тканей.

Необходимый комментарий к современной технике препарирования полостей

Оперативный доступ к дентину, пораженному кариесом, обеспечивают через удаление оральной эмали в проекции кариозной полости. С развитием адгезивной техники реставрации зубов начали осуществлять оперативный доступ через вестибулярную эмаль.

Это обусловлено, на наш взгляд, несколькими причинами:

  • появилась возможность надежной адгезии в эмали и дентине;
  • восстановление эмали также стало более надежным;
  • легче оперативно удалить пигментированный дентин под вестибулярной эмалью;
  • для достижения соответствия внешнего вида коронки проще подобрать оттенки реставрационного материала, не подкладывая их под эмалевую пластинку;
  • меньше видна линия перехода реставрации в эмаль.

Если мы применяем технику влажной адгезии, тем более в сочетании с тотальным протравливанием, и устойчивые к стрессовым нагрузкам адгезивные системы, нет никакой необходимости придерживаться классических правил препарирования. Необходимо только удалить пораженные ткани: инфицированный дентин и деминерализованную эмаль, а форма сформированной полости не имеет значения.

РЕСТАВРАЦИОННАЯ КОНСТРУКЦИЯ КЛАССА III

Исходная ситуация

Полость класса III образуется вследствие кариозного поражения контактных поверхностей. Для оперативного доступа к пораженному дентину используем доступ через вестибулярную эмаль. Форма полости большого значения не имеет, и препарирование состоит в удалении размягченного дентина и деминерализованной эмали. Эмалевые края полости финируем под произвольным углом.

Реставрация основного дентина

Реставрацию основного дентина проводим несколькими фрагментами с направленной полимеризацией каждого фрагмента по 10 секунд. В зависимости от формы дна полости свет полимеризационной лампы направляем через вестибулярную или оральную поверхности всегда со значительным наклоном световода (луч должен идти от противоположной контактной поверхности).

Реставрация оральной основной эмали

Одной-двумя порциями композита проводим реставрацию основной эмали с оральной стороны. Применяем только один оттенок обычной прозрачности. В области режущего края можно добавить прозрачный оттенок в зубах высокой прозрачности. Направленную полимеризацию проводим с вестибулярной стороны по 10 секунд для каждой порции.


Реставрация вестибулярной основной эмали

Оттенком обычной прозрачности, идентифицированным по центру коронки, покрываем искусственный дентин по вестибулярной поверхности. Слой композита должен быть достаточно тонким, т. к. толщина эмали в среднем составляет около 0,5 мм. В области края зуба композит укладываем “подповерхностно”, резервируя пространство для прозрачного оттенка, имитирующего поверхностную эмаль.

Реставрация вестибулярной поверхностной эмали

Одной порцией прозрачного оттенка (В1 прозрачный, Спектрум Ти-Пи-Эйч) заполняем пространство, оставленное нами для искусственной поверхностной эмали. После пластической обработки гладилкой рекомендуем поверхность композита дополнительно обработать перчаткой, создавая равномерное давление по всей поверхности. Направленную полимеризацию проводим с оральной поверхности.

Реставрация проксимальной эмали

Для формирования контактной поверхности устанавливаем объемную лавсановую полоску и фиксируем ее межзубным клином. Вносим порцию прозрачного оттенка композита (В1 прозрачный, СпектрумТи-Пи-Эйч) и продвигаем гладилкой в межзубный промежуток, избегая образования воздушных пор и расслоений. Полимеризацию проводим со стороны противоположной контактной поверхности.

Клинический пример реставрации нижних резцов, идентифицированных как зубы обычной прозрачности и соответствующих эталону А2 по шкале оттенков ВИТА.

Фото 1. В 13-летнем возрасте вестибулярная эмаль зубов несет на себе следы плохой гигиены полости рта или фонового состояния, что привело примерно год-два назад к образованию интенсивной деминерализации пришеечной эмали, о чем можно судить по локализации очагов поражения. 31 зуб был ранее депульпирован и имеет “безжизненный” внешний вид вследствие удаления парапульпарного дентина во время эндодонтического лечения

Фото 2. Внешний вид 31, 32 и 33 зубов после препарирования, в результате которого удалены пораженные зубные ткани: размягченный дентин и деминерализованная эмаль. Использован оперативный доступ к дентину через вестибулярную эмаль, в 32 и 33 зубах оральная эмаль сохранена. По возможности, мы сохраняем эмаль в пришеечной части контактных поверхностей и размягченный дентин под ней удаляем с углублением в виде желобка. Препарирование полостей класса III мы проводим без раббердама из-за опасения повредить борами латексную завесу в межзубных промежутках.

Фото 3. После наложения на несколько передних зубов раббердама проведена реставрация пришеечной и контактной полостей 33 зуба. Опаковым оттенком проведена реставрация основного дентина с направленной полимеризацией каждого фрагмента для фиксации формы. Топографически искусственный дентин в области шейки коронки ближе к наружной поверхности эмали, чем в области ее режущего края. На контактных поверхностях сохраненные тонкие пластинки пришеечной эмали подклеены с внутренней стороны композитом и теперь могут служить надежной опорой для постановки межзубных клиньев.

Фото 4. Мезиальной и латеральной порциями композита обычной прозрачности тонким слоем восстановлена основная эмаль по вестибулярной поверхности 32 зуба. В пришеечной области композит незначительно перекрывает наружную поверхность коронки и это перекрытие будет полностью удалено во время финишной обработки реставрации. Напротив, в области режущего края коронки оставлено пространство для искусственной поверхностной эмали. Из-за усиливающегося пересыхания естественной эмали по центру коронки 32 зуба на фоне реставрационного материала начинает просматриваться светлое пятно.

Фото 5. Оттенком композита, имитирующим поверхностную эмаль, полностью восстановлена вестибулярная эмаль в 32 зубе. Последняя порция композита обработана пластически с помощью перчатки и поэтому имеет ровную поверхность.3 Такая дополнительная обработка позволяет добиться лучшего склеивания за счет более полного удаления поверхностного ингибированного слоя. В реставрационную конструкцию 31 зуба включен светлый центр (оттенок В2 опаковый, ПризмаТи-Пи-Эйч), имитирующий полость зуба, окруженную светлым парапульпарным дентином.4

Фото 6. Внешний вид 31, 32 и 33 зубов после завершения обработки финишными борами, шлифовки и полировки поверхностей. Десна гиперемирована вследствие раздражения и повреждений во время реставрации (давление завесы и зажимов раббердама, постановка клиньев, шлифовка, полировка, финишная полимеризация). Реставрированные зубы имеют неравномерный “пятнистый” внешний вид. После завершения работы такая “мозаичная” картина внешнего вида является совершенно нормальной и это следует объяснить пациенту.

Фото 7. Внешний вид реставрированных зубов через 3 дня и такой срок после завершения реставрации подтверждает наличие фибринозных пленок в местах повреждений десны. После водопоглощения выровнялся внешний вид естественной эмали и реставрационного материала, и теперь уже трудно определить границу между ними. Не отличаются между собой по внешнему виду и резцы: витальный 32 и девитальный 31. Оттенок В2 обычной прозрачности, использованный в реставрационной конструкции для восстановления основной эмали всех зубов, имеет различный внешний вид в 32 и 33 зубах, так как топография зубных тканей в этих зубах различна.

Фото 8. Внешний вид реставрированных 31, 32 и 33 зубов через 1 год. Бледно-розовый десневой край, отсутствие чувствительности, расслоений и различий внешнего вида эмали и реставрационного материала, витального и девитального зубов подтверждают хороший результат. В высушенном состоянии наблюдается незначительная потеря блеска поверхности композита, однако это различие не определяется в обычном, влажном состоянии зубов и легко устраняется регулярной полировкой зубов.

РЕСТАВРАЦИОННАЯ КОНСТРУКЦИЯ КЛАССА IV


Исходная ситуация

Полость класса IV отличается от полости класса III распространением дефекта зубных тканей на режущий край коронки. По классическим правилам такой дефект требует лабораторного микропротезирования или изготовления коронки. Возможности современной адгезивной техники и реставрационных материалов позволяют решить эту проблему проще и достаточно надежно.

Реставрация парапульпарного дентина

Если наблюдается интенсивная пигментация дна отпрепарированной полости вследствие интенсивного образования заместительного дентина и, соответственно, уменьшения полости зуба в объеме, то реставрационную конструкцию необходимо дополнить светлым центром, имитирующим обычные топографические границы полости зуба и парапульпарного дентина.

Реставрация основного дентина

Опаковым оттенком восстанавливаем основной объем полости, оставляя для эмали пространство около 0,5 мм по оральной, проксимальной и вестибулярной поверхностях и около 1 мм по режущему краю. Необходимость подповерхностной желтой подкраски (В3 обычный, СпектрумТи-Пи-Эйч) является скорее особенностью композита СпектрумТи-Пи-Эйч, чем общим правилом.4

Реставрация оральной основной эмали

Во время пластической обработки особо тщательно прорабатываем края внесенной порции композита, притирая материал гладилкой в направлении эмалевых краев полости. По режущему краю резервируем пространство около 0,5 мм для искусственной поверхностной эмали и оно может быть большим или меньшим в зависимости от прозрачности коронки зуба.

Реставрация оральной поверхностной эмали

Вдоль оральной поверхности режущего края укладываем порцию композита прозрачного оттенка, тщательно притирая его в направлении небной поверхности, а затем к режущему краю. Мы стремимся получить всю толщину режущего края коронки оральной порцией композита и тем самым определить уже на этом этапе пространственную ориентацию всей коронки.


Реставрация вестибулярной основной эмали

Одной-двумя порциями композита обычной прозрачности восстанавливаем основную вестибулярную эмаль. Штопфером моделируем мамелоны, соответствующие внутренним слоям трех валиков на вестибулярной поверхности коронки. Мамелоны должны быть достаточно изящными, чтобы не были видны в завершенной реставрации, а только угадывались

Реставрация вестибулярной поверхностной эмали

Порцию прозрачного оттенка композита распределяем по вестибулярной поверхности, притираем края и дополнительно уплотняем перчаткой. Конструкция искусственного режущего края будет более надежной, если линия соединения оральной и вестибулярной порций прозрачного композита будет проходить по передней кромке режущего края.


Реставрация проксимальной эмали

При введении матрицы и постановке клина возможен заброс десневой жидкости в рабочее поле, поэтому перед адгезивной подготовкой контактной поверхности мы проводим превентивное очищающее кислотное протравливание в течение 10 секунд. Адгезивную систему в узкое пространство между опаком и матрицей можно внести только кисточкой.

Клинический пример реставрации верхних резцов, идентифицированных как зубы обычной прозрачности, соответствующие эталону А2 шкалы оттенков ВИТА.

Фото 9. Верхние резцы имеют комбинированное поражение твердых тканей, включающее кариозные очаги по классам III, IV, V и стираемость режущего края. Реставрации с нарушенным краевым прилеганием выполнены окрасившимся макронаполненным композитом. 11 зуб “безжизненного” внешнего вида и скорее всего депульпирован. Десневой край имеет признаки хронического гингивита.

Фото 10. Оперативная подготовка проведена без наложения раббердама. Удивительно, но 11 зуб оказался витальным с глу¬боко расположенным и интенсивно пигментированным дном полости. Сохраненная вестибулярная эмаль на центральных резцах помогает лучше ориентироваться в пространстве при построении реставрационной конструкции

Фото 11. По оральной поверхности видны препарированные пришеечные полости на 12, 21 и 22 зубах (вид через окклюзальное зеркало). По дну полости в 11 зубе определяется значительная пигментация, связанная с интенсивным отложением заместительного дентина. Дентин пигментированного дна плотный и может служить основой для адгезивного прикрепления.

Фото 12. Внешний вид зубов после завершения реставрации. В реставрационную конструкцию 11 зуба включено восстанов¬ление контуров парапульпарного дентина оттенком повышенной опаковости (В2 опак, ПризмаТи-Пи-Эйч). Эмаль из-за пересыхания выглядит более светлой, яркой и поэтому на боковых резцах четко просматривается доклеенный режущий край.

Фото 13. Внешний вид реставрированных зубов через 5 дней демонстрирует спокойные оттенки и переходы “шейка-тело-край” по вестибулярной поверхности коронки, полученные исключительно за счет топографического сочетания дентина и эмали. Обратите внимание и на изящность линий контактного пункта между центральными резцами.

Фото 14. Внешний вид центральных резцов крупным планом при увеличении 1:1. На вестибулярной поверхности 11 и 21 зубов в эмали видны вертикальные и горизонтальные трещины. Устранение видимой части трещин мы проводим путем расшивки препаровочным бором на всю толщину эмали и запечатывания обычным и прозрачным композитом. Десневой край имеет приемлемый внешний вид.

РЕСТАВРАЦИОННАЯ КОНСТРУКЦИЯ КЛАССА V

Исходная ситуация

Для полости класса V по Блэку характерна незначительная потеря зубных тканей вследствие кариеса, стираемости, эрозии зубных тканей. При восстановлении полостей класса V трудновыполнимы обычные приемы направленной полимеризации, и лучом полимеризационной лампы с оральной поверхности зачастую невозможно даже зафиксировать порцию композита.

Направленная полимеризация реставрации класса V

Работая без раббердама, мы практиковали направленную полимеризацию от шейки с вестибулярной стороны.2 При работе с раббердамом оказалось, что передняя опорная часть зажима-бабочки делает такое направление полимеризации невозможным. Поэтому при работе с раббердамом мы стали использовать боковое направление полимеризации, идея которого основана на выступающем положении каждого переднего зуба в отношении соседних зубов.

Если пришеечная полость имеет стенки (поверхностный, средний, глубокий кариес), мы подклеиваем композит вначале к латеральному и медиальному краям полости с направленной полимеризацией со стороны соседних зубов.

Если пришеечная полость не имеет стенок (стираемость, эрозия, очаговая деминерализация), мы подклеиваем композит к выступающей центральной части полости с латеральной и медиальной стороны с направленной полимеризацией с противоположной контактной поверхности.

Реставрация основного дентина

Так как пришеечная эмаль является довольно тонкой, то опаковым оттенком композита восстанавливаем практически весь объем препарированной полости. В случае, когда полость распространяется на шейку зуба и перед реставратором не стоит задача удлинения клинической коронки (при парадонтите), опаковым оттенком композита выполняется поверхность реставрационной конструкции.

Реставрация основной эмали

Двумя порциями достаточно тонким слоем и фиксацией направленной полимеризацией восстанавливаем основную эмаль. По всему периметру порции композит не должен отрываться от склеиваемой поверхности и тянуться за гладилкой. В области тела коронки по скошенному краю эмали резервируем пространство для искусственной поверхностной эмали.

Реставрация поверхностной эмали

Порция прозрачного оттенка композита, покрывающая тонким слоем реставрацию, делает “невидимой” границу между искусственной и естественной эмалью. Кроме этого, такое покрытие реставрации является и важной технической деталью, так как прозрачный оттенок самый проницаемый, полимеризуемый и поэтому самый прочный слой материала


Клинический пример реставрации верхних резов и клыков обычной прозрачности и соответствующих по внешнему виду эталону А2 шкалы оттенков ВИТА

Фото 15. Верхние резцы и клыки имеют признаки интенсивной стираемости и кариеса контактных поверхностей. Дефекты зубных тканей в пришеечной области выполнены макронаполненным композитом с краевым окрашиванием, сколами и резким изменением в цвете пришеечной пломбы на 22 зубе. Поверхностная часть пломбы на 23 зубе вследствие стираемости отсутствует.

Фото 16. Удалены пломбировочный материал и пораженные зубные ткани. В 12 девитальном зубе перепломбирован корневой канал (Профайлы .04-.06, Эй-Эйч Плюс, Термафил). В 11 зубе после удаления обширной кальцийгидроксидной прокладки (типа Кальцин, Кальмецин) обнаружена вскрытая точка полости зуба. В связи с глубоким поддесневым препарированием повреждена десна 21 зуба.

Фото 17. Согласно инструкции производителя адгезивной системы с содержанием ацетона (Дентсплай ДеТрей) вскрытая точка после гемостаза была закрыта прокладкой Дайкал.7 В дополнение мы предложили изолировать кальцийгидроксидную прокладку светоотверждаемым подкладочным материалом ТаймЛайн. Необходимость такой защиты производителем не подтверждена, но нам так спокойнее

Фото 18. Внешний вид реставрированных передних зубов после создания формы коронок в целом. В реставрационную конструкцию всех резцов введен фрагмент - светлый центр, имитирующий обычные топографические границы парапульпарного дентина. Краевая адаптация к десневому краю будет уточнена финишными “белыми” борами после снятия раббердама.

Фото 19. Внешний вид передних зубов после завершения финишной отделки. Коронки выглядят яркими, светлыми. В боковых резцах, в которых удалось в значительной степени сохранить естественную вестибулярную эмаль, четко определяется различие искусственных (не пропитавшихся водой) и естественных (потерявших воду из-за пересыхания) зубных тканей.

Фото 20. Внешний вид реставрированных зубов через две недели. После водопоглощения мы не наблюдаем различий внешнего вида искусственных и естественных зубных тканей. Изящные контактные пункты, “талия” коронок зубов, здоровый вид десны — это видимый эквивалент хорошей адаптации реставрационной конструкции к десневому краю по всему периметру.

РЕСТАВРАЦИОННАЯ КОНСТРУКЦИЯ КЛАССА VI

Исходная ситуация

К дефектам класса VI относятся изолированные дефекты режущего края и жевательных бугров, которые не требуют восстановления проксимальной поверхности или области фиссур.8 Причины таких дефектов различны: стираемость, травматическое повреждение, вредные привычки, сколы эмали. Особенностью дефектов режущего края является наличие многочисленных трещин и расслоений эмали. Во время препарирования необходимо удалить расслоившиеся эмалевые призмы путем финирования краев дефекта.

Реставрация основного дентина

Одной-двумя порциями опакового оттенка композита восстанавливаем дентин в пределах обычных топографических контуров. Чтобы прочно склеить фрагменты реставрационной конструкции в области углов режущего края, мы обычно разделяем реставрируемый фрагмент на две порции и полимеризуем каждую в диагональном направлении по отношению к плоскости коронки зуба (например, вестибулярно-медиально и орально-латерально).

Реставрация оральной основной эмали

Опираясь на оральную поверхность искусственного дентина, вносим порцию композита обычной прозрачности, обрабатываем пластически, особо тщательно притирая к краям эмали и поверхности предыдущего фрагмента композита в области углов режущего края, и фиксируем форму направленной полимеризацией через вестибулярную поверхность в диагональном направлении (вестибулярно-медиально и вестибулярно-латерально).

Реставрация оральной поверхностной эмали

Прозрачным оттенком композита в две порции восстанавливаем основной объем режущего края. Необходимо следить, чтобы в результате пластической обработки не образовывались углубления, щели на границе этой порции композита и вестибулярной поверхности, которые будет трудно качественно заполнить. Фиксация формы полимеризацией по диагонали со сменой последовательности (вестибулярно-латерально и вестибулярно-медиально).

Реставрация вестибулярной основной эмали

Вносим, обрабатываем и фиксируем последовательно две порции композита обычной прозрачности: медиальную и латеральную в любом порядке. Разделение фрагмента на две порции, на наш взгляд, позволяет добиться лучшего приклеивания композита в области углов режущего края и тем самым избежать сколов реставрации. Полимеризация с оральной стороны по диагонали (первая порция — орально-дистально, вторая — орально-медиально).

Реставрация вестибулярной поверхностной эмали

Одной-двумя порциями прозрачного композита реставрируем вестибулярную поверхностную эмаль. Необходимо следить за плотным заполнением углублений, сформированных при моделировании мамелонов. Пластическую обработку гладилкой дополняем уплотнением композита перчаткой. При необходимости перчаткой можно перераспределить материал по поверхности. Полимеризация через оральную поверхность.

Клинический пример реставрации верхних резцов высокой прозрачности, соответствующих цветовому эталону С2 шкалы оттенков ВИТА.

Фото 21. В исходной ситуации центральные резцы после препарирования по поводу стираемости режущего края. Удален окрашенный дентин, а также расшиты пигментированные трещины по вестибулярной поверхности. Если в результате стираемости зубов вскрывается дентин, то такая проблема из эстетической становится врачебной. Поскольку дентин является внутренней зубной тканью и не способен противостоять жевательным нагрузкам, он стирается быстрее с образованием выемки по режущему краю и окрашивается пищевыми красителями вследствие значительной проницаемости.

Фото 22. Вид оральной поверхности и режущего края центральных резцов после препарирования (через окклюзальное зеркало). Обратите внимание на глубокую инфильтрацию пищевых красителей в дентин. Во время препарирования мы не удаляем окрашенный дентин, если он плотный и к нему можно подклеиться, а окраску — заглушить опаковым оттенком композита.

Фото 23. При отсутствии необходимости восстановления контактных поверхностей и пунктов можно накладывать раббердам только на реставрируемый зуб, что предохраняет соседние зубы от пересыхания и изменения их внешнего вида. Двумя порциями малопрозрачного оттенка восстановлен дентин (оттенок А3,5 опак, СпектрумТи-Пи-Эйч).

Фото 24. Эмалевым оттенком (оттенок В2, СпектрумТи-Пи-Эйч) восстановлена оральная основная эмаль и прозрачным оттенком (В1 прозрачный, СпектрумТи-Пи-Эйч) восстановлена оральная поверхностная эмаль. На этом этапе режущий край восстановлен практически полностью и только по вестибулярной поверхности сохранено пространство для прозрачного композита.

Фото 25. Прозрачным оттенком (В1 прозрачный, СпектрумТи-Пи-Эйч) заполнена расшитая трещина по вестибулярной поверхности и выполнена передняя поверхность искусственного режущего края. После обработки перчаткой поверхность композита ровная и гладкая, а при просвечивании полимеризационной лампой с оральной стороны можно наблюдать монолитность всей реставрационной конструкции.

Фото 26. Вид оральной поверхности 21 зуба после завершения построения реставрационной конструкции. Режущий край выглядит более светлым, чем коронка в области тела, так как сконструирован из более прозрачных зубных тканей и подсвечен общим освещением (через зеркало мы будто-бы из темной полости рта видим окружающее пространство через коронку зуба). Граница между искусственными и естественными зубными тканями не определяется.

Фото 27. Внешний вид резцов после завершения финишной отделки, которая состояла из моделирования белыми финишными борами, шлифовки и полировки системой Энхенс. Размер и интенсивность белых пятен пересохшей эмали подсказывают в каком порядке были реставрированы резцы (сначала 21, затем 11 и последним 12 зуб). Десна отечна и слегка гиперемирована.

Фото 28. Внешний вид реставрированных резцов через 1 неделю. Границы искусственной и естественной эмали не определяются. Обратите внимание на характерные черты внешнего вида зубов высокой прозрачности: широкая темная полоса по режущему краю на треть высоты коронки и темные контактные поверхности, значительно отличающиеся от центра коронки.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Расширение профессиональных возможностей врача-стоматолога позволяет продвинуться на пути соответствия возрастающим требованиям пациентов в стоматологической практике. Реставрационные конструкции передних зубов, которые представлены по классам Блэка — III, IV, V, VI, основаны на универсальном биомиметическом принципе, однако отличаются друг от друга клиническими приемами. Различные сочетания искусственных эмали и дентина с учетом прозрачности реставрируемых зубов (в рамках рабочей гипотезы) позволяют воспроизвести внешний вид коронок зубов различных цветовых групп по шкале ВИТА меньшим числом оттенков реставрационного материала.