Реставрация зубов и пародонт

Сергей Радлинский
Украинская медицинская стоматологическая академия,
стоматологическая клиника-студия "Аполлония"
(г. Полтава, Украина)

Кариес зубов и воспалительные заболевания пародонта по-прежнему являются самыми распространенными стоматологическими заболеваниями, и у большинства наших пациентов, как правило, сопровождают друг друга. Это совершенно логично, так как у двух заболеваний одна и та же исходная причина — зубная бляшка, в которой сосредоточены ассоциации патогенных бактерий. Понятно, что стоматолог, выполняющий реставрацию зуба на фоне воспаленной окружающей десны, стоит перед выбором стратегии лечения: что лечить раньше — зуб или краевой пародонт? Или, может, их надо лечить одновременно, так как зуб и краевой пародонт составляют единый комплекс? Наш опыт подсказывает, что есть и третий путь. Это тот путь, который основан на использовании резервных возможностей организма человека, является спорным, но, может быть, и самым правильным…

Биологическая совместимость реставрации

Воспалительные изменения тканей пародонта представляют собой защитную реакцию организма человека, а отложения поддесенного и наддесенного налета рассматриваются как система инактивации патогенной микрофлоры. Первичный комплекс причин воспалительных заболеваний пародонта заключается в зубном налете и вызванных им реакциях десны. Вторичный комплекс причин — это местные и системные факторы, которые влияют на составляющие первичного комплекса.13 К вторичным факторам относится и такой ятрогенный фактор, как несовершенная краевая адаптация реставраций (нависающие края пломб и коронок, отсутствие герметичного соединения зубных тканей и реставрации, шероховатость поверхности).

В систему полости рта как неотъемлемой части организма человека любая реставрация должна интегрироваться морфологически, биологически, эстетически и функционально.15 Биологическая интеграция, по нашему мнению, заключается в том, что реставрационный материал, размещенный в полости рта на длительный период времени, должен быть, как минимум, нейтральным по отношению к организму человека. Но лучше, если физико-химические процессы в этом реставрационном материале будут повторять естественные процессы обмена в зубных тканях. Такие материалы называют биомиметичными. 6 К сожалению, стоматологи, работающие в художественной реставрации зубов, пока могут надеяться только на максимальную нейтральность используемых реставрационных материалов.

Стратегия реставрации при гингивите

Есть два стратегических пути при реставрации зубов на фоне воспаления краевого пародонта. Одни авторы считают, что необходимо устранить причины ретенции зубного налета: нависающие края пломб и коронок, коррекцию объема реставрированных зубов, а при отсутствии успеха и заменить реставрацию полностью. Только после выполнения перечисленных процедур можно приступать к лечению самого гингивита. 3,4,13,16

Другие авторы считают, что стоматолог не имеет права заниматься реставрацией зубов до тех пор, пока не вылечит десну. Только тогда, когда десна вылечена, можно гарантировать и качественное лечение зубов. 2,5 Но есть и третий путь. Достаточно выполнить биологически нейтральную реставрацию, и организмом человека защитный вал в виде воспаленного десенного края будет устранен самостоятельно, без дополнительной врачебной помощи.

Реставрация зубов на фоне воспаленной десны, которая всегда сопутствует некачественным пломбам, подлежащим замене, в сочетании с операционными повреждениями (фиксация зажимов, расклинивание зубов, финишная отделка) представляет опасность для десенного края. Повреждения десны могут быть меньшими или большими, но они есть всегда. Поэтому в процессе лечения зубов мы выделяем послеоперационный период. В течение этого периода, хотя и не требуется специализированного лечения повреждений десны, мы рекомендуем щадящую, но тщательную гигиену и полоскания полости рта для предупреждения обострения воспалительного процесса.

Опыт нашей работы показал, что при реставрации зубов на фоне гингивита даже в сравнительно тяжелых случаях для ликвидации воспаления десны достаточно выполнить гладкое краевое прилегание реставрации. Поверхность зуба после финишной отделки реставрации в пришеечной области будет такой же "чистой", как и после профессиональной гигиены. У финишной отделки и профессиональной гигиены одинаковый результат — удаление зубной бляшки как причины очаговой деминерализации и гингивита. Поэтому вполне можно утверждать, что реставрация с правильной финишной отделкой оздоравливает краевой пародонт.

Финишная отделка краевого прилегания реставрации

Формирование краевого прилегания реставрации мы проводим финишным бором очень мелкой (30 µм) или сверхмелкой зернистости (15 µм), имеющим остроконечную форму и закругление в конце рабочей части. Вращающийся бор устанавливается под углом в поддесенной области так, чтобы закругление в конце рабочей части соответствовало линии шейки зуба, а острый кончик лежал вдоль поверхности корня. Движения наконечника должны выполняться вдоль шейки зуба с таким легким давлением, чтобы почувствовать все неровности, шероховатость или десенное прикрепление. Финишная отделка краевого прилегания реставрации считается завершенной после получения легкого беспрепятственного скольжения. Важными условиями являются использование легкого турбинного наконечника (например, Т1 Контроль, Сиро-на) и интенсивное охлаждение водным спреем (не менее 50 мл в минуту из наконечника с тремя душевыми отверстиями).

Клинический пример с отступлениями к эндодонтии и влиянию опаковости на внешний вид реставрации

клинический пример

Реставрация центральных резцов, выполненная пять лет назад, выглядит эстетически непропорциональной. Соотношение ширины коронок зубов к их высоте составляет около 100% (норма — 65-75%), соотношение ширины центральных резцов к латеральным составляет 1,52 (норма — 1,3), 9 режущие края центральных резцов находятся на уровне режущих краев латеральных резцов (норма — на 1 мм длиннее). Пациента беспокоят эстетические проблемы, и это главная цель визита в стоматологический кабинет. Но стоматолога больше всего должно беспокоить наличие воспаленного десенного края вокруг реставраций.

Эндодонтическая подготовка к реставрации

гингивит зубов 11, 21

Хронический гингивит зубов 11, 21

Нависающие края реставрации создают идеальные условия для ретенции зубного налета и формирования зубной бляшки в поддесенной области. 13,16 Воспалительный вал вокруг реставраций — это защитная реакция организма на бактериальную флору, "процветающую" в зубной бляшке, и… сигнал стоматологу о помощи. Следует ли искать фоновые заболевания и состояния, проявившиеся в виде хронического катарального гингивита, или лучше, выполнив биологически совместимую реставрацию, исключить для начала ятрогенный фактор?

Рентгенограмма зубов 11, 21

Рентгенограмма зубов 11, 21

Причина появления краевого воспалительного (защитного) вала вокруг реставрации хорошо видна на рентгеновском снимке — обширные нависающие края реставрации (в ходе построения реставрации реставратор не применял расклинивание зубов). Каналы, по всей видимости, запломбированы методом одной пасты, и поэтому паста отсутствует в апикальной части корня зуба 11, а также в верхней трети корня зуба 21. В зубе 21 имеется обширное выведение обтурирующего материала за апекс и просветление на медиальной поверхности корня.

после удаления реставрации

Вид зуба 21 после удаления реставрации

Свисающая клочьями краевая десна и раневая поверхность на месте межзубного сосочка являются результатом выполнения биологически несовместимой реставрации. Кроме этого, хорошо видно, что, несмотря на ширину корневого канала, стенки его пигментированы, а поверхность дентина, как показало зондирование, оказалась размягченной. Продукты распада, которые не были удалены со стенок корневого канала при подготовке к обтурации, и являются причиной образования гранулемы на медиальной поверхности корня.

Проверка длины зуба 21

Проверка рабочей длины зуба 21

Корневой канал зуба 21 распломбирован ультразвуковым наконечником и К-файлом №25. После этого ПроФайлами серии .04 удалили размягченный дентин со стенок корневого канала. Последним инструментом должен быть ПроФайл самого большого размера, которым за 4-5 погружений можно достичь рабочей длины. В данном случае таким инструментом оказался ПроФайл .04 №90. Рабочая длина корневого канала была проверена апекс-локатором и по рентгеновскому снимку.

Обтурация зуба

Обтурация зуба 21 Термафилом

Под обтурацию Термафилом размер корневого канала должен быть откалиброван. Это связано с различием реальных размеров ПроФайлов и Термафила, имеющих одинаковую маркировку, и поэтому каждому ПроФайлу соответствует обтуратор меньшего размера. В данном случае размер верифера, а соответственно и обтуратора Термафил, был равен №80. Каналы промыты гипохлоритом (пассивное промывание 3% раствором 5 минут) и водой с ультразвуком (активное промывание 5 минут), просушены и обтурированы с силером ЭйЭйч Плюс.

Реставрация верхних резцов

Зуб 21 построен в основном

Зуб 21 построен в основном

Расчетом зубного ряда установлена ширина центральных и латеральных резцов с коэффициентом 1,3. 9 По биомиметической концепции выполнены реставрации латеральных резцов по классу III, а затем центральных резцов в виде искусственных зубов на корневой вкладке (бесштифтовым способом). 8 Прокладка между обтурацией и реставрацией не применялась. Изоляция операционного поля раббердамом позволила избежать влияния жидкостей воспаленного десенного края на качество склейки фрагментов реставрации.

Построены контакты

Построены контакты

В реставрации резцов применены оттенки В2 опаковый, В3 и YE композита Эстет-Икс, имеющего высокую плотность. Для восстановления узких, щелевидных проксимальных поверхностей применен реставрационный материал меньшей плотности — композит СпектрумТиПиЭйч, оттенок В1 прозрачный. Вначале выполнены медиальные поверхности зубов 12,22, поперечный размер которых доведен до расчетного, затем — латеральные поверхности зубов 11,21, и в конце — контактные поверхности по средней линии.

после полировки

Вид после полировки

Реставрации резцов, выполненные в одно посещение, близки к внешнему виду естественных зубов по цвету, прозрачности, макрорельефу вестибулярной поверхности. Эти реставрации являются биосовместимыми, так как имеют ровное и гладкое краевое прилегание, контактные пункты заданной плотности и контактируют с антагонистами. Краевое прилегание реставраций сформировано очень мелкими финишными борами, контроль качества формирования осуществлялся вертикальными движениями диагностического зонда. 10

рентгенограмма зубов

Контрольная рентгенограмма зубов 11, 21

Перед обтурацией верхушка корня зуба 11 загерметизирована цементом ПроРут МТА, и поэтому при установке Термафила силер не выведен за апекс. Силером ЭйЭйч Плюс обтурирован латеральный канал в корне зуба 21. С целью "разведения" зон склейки и зоны гибкости по шейке корневые вкладки выполнены глубиной 9-10 мм от края корня. На рентгеновском снимке четко определяется хорошее краевое прилегание реставраций на проксимальных поверхностях. Клинически краевое прилегание реставрации проверено флоссом.

через две недели

Вид через две недели

При отсутствии противовоспалительного и кератопластического лечения десен (были обычные послеоперационные рекомендации) главная цель замены реставрации достигнута — десенный край демонстрирует толерантное отношение к новой реставрации. Здоровый вид десны и отсутствие болей после обтурации корневых каналов свидетельствуют о том, что выполненные реставрации биологически совместимы, однако сероватый оттенок центральных резцов показывает, что заданный внешний вид реставраций не достигнут.

Коррекция внешнего вида центральных резцов

Коррекция зуба 11

Коррекция внешнего вида зуба 11

И латеральные, и центральные резцы выполнены одинаковыми оттенками реставрационного материала, однако внешний вид получился разным. Причина неудачи состоит в разном строении реставрированных резцов: латеральные имеют естественный центр (парапульпарный дентин), а центральные — искусственный (светлый центр из оттенка В2 опаковый). Из-за затрудненного контроля над склейкой Эстет-Икса допущено ослабление конструкции зуба 11 по режущему краю, что проявилось сколом по вестибулярной поверхности.

Адгезивная подготовка

Адгезивная подготовка

Проведена изоляция рабочего поля раббердамом, и алмазным бором удалена вестибулярная часть реставрации вплоть до светлого реставрационного центра с максимальным сохранением контактных поверхностей. С целью устранения скола на режущем крае создана дополнительная полость с оральной стороны, и таким образом после реставрации вестибулярная часть коррекции скола будет склеена с оральной без адгезивного слоя между ними. 11 После кислотного протравливания адгезив Прайм энд Бонд ЭнТи нанесен и заполимеризован.

Увеличение объема

Увеличение объема опакового оттенка

Для устранения "соскальзывания" внешнего вида реставраций центральных резцов в серую сторону необходимо повысить опаковость всей конструкции (повысить яркость "лампочки").12 Опаковость можно повысить увеличением объема светлого центра, переместив границу между опаковым и эмалевым оттенками ближе к поверхности реставрации. Объем центра реставрации увеличен оттенком В2 опаковый композита Эстет-Икс с направленной полимеризацией вначале по оральной, а затем по вестибулярной поверхности.

Реставрация основной эмали

Реставрация основной эмали

Для реставрации основной эмали композитом Эстет-Икс применили тот же оттенок — В3, но его объем теперь будет меньшим за счет увеличения объема реставрационного центра. Основная эмаль выполнена двумя порциями композита, медиальной и латеральной, для снижения риска случайного отслаивания реставрационного материала при пластической обработке внесенной порции. Обычно такое отслоение выявляется только во время финишной отделки, и коррекция дефекта требует нового наложения раббердама.

Реставрация поверхностной эмали

Реставрация поверхностной эмали

Оттенком желтой прозрачной эмали YE композита Эстет-Икс, и также медиальной и латеральной порциями, выполнена поверхностная эмаль. Пластическую обработку следует проводить горизонтальными движениями от центра к краям реставрации, особое внимание надо обратить на обработку режущего края, чтобы избежать отслаивания композита. Для световой фиксации порции композита достаточно 5 секунд, а убедившись в твердости обработанной порции, можно досветить всю поверхность в течение 20 секунд до полной полимеризации.

Динамика состояния периодонта и пародонта

Вид после полировки

Вид после полировки

Композит Эстет-Икс обладает уникальным свойством не менять прозрачность, а значит и внешний вид, после полимеризации и водопоглощения. Непосредственно после полировки видно, что внешний вид реставрации "пожелтел". Теперь все верхние зубы выглядят одинаковыми, хотя их реставрационные конструкции отличаются друг от друга. Финишными борами и конусом системы финишной отделки Энхенс сформирована текстура поверхности, а "сухой" блеск получен обработкой полировочными губками и пастами Энхенс.

Вид зубов через неделю

Вид зубов через неделю

Необходимый внешний вид достигнут. При финишной отделке трудно проконтролировать точность перехода коррекции в реставрацию, и, как правило, на наружной поверхности реставрации остаются незамеченные наслоения реставрационного материала. С ранее полированной поверхностью надежная склейка невозможна, и поэтому в результате изгиба зубов под окклюзионной нагрузкой наслоения материала отклеиваются и "приобретают видимость". Теперь их можно целенаправленно устранить финишным бором.

Вид передних зубов

Вид передних зубов через три месяца

Теперь состояние реставрированных верхних резцов демонстрирует, что эндодонтическим и реставрационным лечением достигнуты все цели: реставрации центральных резцов по внешнему виду, форме, пропорциям и рельефу поверхности близки к запланированным, десенный край, особенно вокруг искусственного зуба 21, без признаков воспаления, центральный межзубной сосочек заполняет пространство между зубами 11, 21. Мы можем также надеяться на отсутствие гранулемы на медиальной поверхности корня зуба 21.

Рентгенограмма через три месяца

Рентгенограмма через три месяца

Главное на рентгеновском снимке — это отсутствие гранулемы по медиальной поверхности корня зуба 21. Мы не проводили заапикальную терапию, не применяли гидроокись кальция или антисептики, мы только очистили стенки корневого канала и обтурировали латеральный канал, восстановив герметичность корня. Замещение гранулемы костной структурой свидетельствует об отсутствии опасности со стороны зуба, и гранулема удалена организмом самостоятельно — за ненадобностью, причем без всякой врачебной помощи.

центральные резцы

Вид центральных резцов через три месяца

Межзубной сосочек, на месте которого из-за нависающего края реставраций совсем недавно была раневая поверхность, постепенно восстанавливается в объеме и заполнил треугольное пространство до центрального контактного пункта. Имеется незначительная инъекция сосудов вокруг искусственного зуба 11 (ее не было после выполнения реставрации), и причину такой реакции десны следует искать в "загрязнении адгезивом" поддесенной поверхности зуба во время коррекции внешнего вида центральных резцов.

Заключение

Мы живем и работаем в построенном нами стоматологическом мире, окружив себя правилами и представлениями, которые часто кажутся нам вечными и незыблемыми.

Представьте себе, что и в классических, 3,4 и в модных переводных изданиях2,13 прилагательное, образованное от слова "десна", пишется — "десневой", и для всех стоматологов это неоспоримая истина… как мне казалось еще совсем недавно. Но оказывается, что в русском языке есть только одно прилагательное — "десенный", и только оно является правильным. 7 Попробуйте применить правильное словосочетание "десенный желобок", "зубодесенное соединение" — получается не сразу, режет слух, потому что менять свои многолетние привычки, оказывается, тяжело.

Во имя здоровья наших пациентов можно и нужно сомневаться в неоспоримых истинах стоматологии, многие из которых оказались не такими уж и вечными. Теперь мы точно знаем, что "деминерализованный дентин восстанавливается", "кариес победим", "пародонтит излечим", "гранулема для зуба не фатальна"… И, наконец, истина, которая стала нашим приобретением в последние годы: для того, чтобы успешно лечить пациентов, надо не только быть хорошим стоматологом, но и уметь хорошо организовать стоматологический бизнес.

Одной из таких идей может быть и цель настоящей статьи: используя изоляцию рабочего поля раббердамом, нужно выполнить биологически совместимую реставрацию, и тогда, поскольку реставрация больше не будет источником опасности, организм человека сам снимет защитную воспалительную реакцию, сосредоточенную на переднем "рубеже обороны" — в десенном крае.

Литература

  1. Брэй К. Новое в области удаления поддесневых зубных отложений: переосмысление роли электрических скейлеров//ДентАрт. —2000. —№3. —С.13-21.
  2. Вулфорд М. Реставрация и пародонт — две проблемы одного лечения//ДентАрт. —1997. —№3. —С.41-51.
  3. Данилевский Н.Ф, Борисенко А.В. Заболевания пародонта. —К.:Здоров'я,2000. —С.122.
  4. Иванов В.С. Заболевания пародонта. —М.:Медицинское информационное агентство,1998. —С.56,138.
  5. Макеева И.М. Восстановление зубов светоотверждаемыми композитными материалами. — М.:ОАО Стоматология,1997. — С.7-8.
  6. Маунт Г., Нгоу Х. Минимальная интервенция: новая концепция оперативной стоматологии// ДентАрт. —2001. —№2. —С.12-19.
  7. Орфографический словарь русского языка. —М.:Русский язык,1987. —С.78.
  8. Радлинский С.В. Адгезивная техника искусственных коронок зубов//ДентАрт. —1997. —№1. —С.23-31.
  9. Радлинский С.В. Реконструкция зубного ряда//ДентАрт. —1997. —№3. —С.53-66.
  10. Радлинский С.В. Финишная отделка реставраций//ДентАрт. —1998. —№4. —С.26-40.
  11. Радлинский С.В. Вопросы — ответы// ДентАрт. —2000. —№2. —С.18.
  12. Радлинский С.В. Опаковость оттенков в реставрационной конструкции//ДентАрт. —2001. —№2. —С.35-40.
  13. Хельвиг Э., Климек Й., Аттин Т. Терапевтическая стоматология. —Львов:ГалДент,1999. —С.305,311,315-316,359.
  14. Goldstein R.E. Esthetics n Dentistry. —London:B.C.Decker Inc.,1998. —P.291.
  15. Rufenacht C.R. Principles of Esthetic Integration. —Berlin:Quintessence Publishing Co,Inc,2000. —P.37-43.
  16. Sturdevant C.M. The Art and Science of Operative Dentistry. —St.Luis: Mosby-Year Book, Inc.,1994. —P.201.