Система ПроТейпер Универсальный. Любую свою мысль полезно обдумать снова

Клиффорд Раддл,
Центр «Современная эндодонтия»
(г. Санта-Барбара, США)
info@endoruddle.com

Продолжающийся на рынке парад никельтитановых файлов — пример неумолимых изменений в области эндодонтии. Стоматологу, выбирающему файлы для работы, благоразумно вспомнить старое выражение: «Создавайте успех — успех оставляет следы». В настоящее время инструменты ПроТейпер являются одной из наиболее успешных линий файлов, доступных в качестве проверенной и доказанной системы, что подтверждает их расширяющееся применение во всем мире. Секрет истории успеха ПроТейперов прост.

Файлы ПроТейпер имеют уникальный дизайн, который дает возможность любому стоматологу более простым путем воплотить наиболее предсказуемые и успешные концепции, когда-либо описанные для препарирования канала. Более 30 лет назад доктор Герберт Шилдер опубликовал статью под названием «Очистка и формирование системы корневого канала».1 В этой статье, ставшей классикой, он высказал блестящие идеи и определил пять целей механической обработки системы корневых каналов для их формирования и очистки (рис. 1). Шилдер обосновал логическое предположение, что гладкая плавная воронкообразная форма после препарирования будет обязательно отличаться от реальной анатомии любого корневого канала. Он также принимал во внимание, что хорошо сформированный канал улучшает обзор, дает возможность трехмерной очистки и заполнения системы корневых каналов и отвечает биологическим задачам сохранения жизненно важного зуба (рис. 2).

Гениальной находкой Шилдера было инновационное перемещение файла в канале, используемое им с серией инструментов изогнутой формы в последовательном препарировании. Эта стратегия дает преимущества, связанные с удалением ограничивающего дентина из коронковых двух третей канала, до первичного внедрения в его глубокую и обычно более сложную апикальную треть.2 Цели формирования канала по Шилдеру являются стандартом, относительно которого анализируются все другие техники препарирования. Эта стратегия предварительного расширения канала значительно отличается от часто используемых техник «степ-бэк» и «краундаун». Каждая техника была описана в разных аспектах, из каждой можно взять какие-нибудь идеи, и разработаны они были для улучшения препарирования каналов. Несмотря на то, что представленные выше техники теоретически обеспечивают подобный конечный результат формирования, они имеют кардинальные отличия и разработаны для препарирования основной области внутри канала в определенной последовательности. Ниже вкратце рассмотрим техники «степбэк», «краун-даун» и технику предварительного расширения.

В технике «степ-бэк» сначала используются ручные файлы маленьких размеров по ИСО для погружения на полную длину канала. Затем файлами больших размеров разрабатывают апикальную треть до желаемого мастер-файла, погружаемого на полную рабочую длину. Препарирование апикальной трети канала считается полностью завершенным, когда мастер-файл проходит на рабочую длину до полной посадки, и каждый в серии последующий файл большего размера будет постоянно делать шаг назад от наибольшего размера апикального препарирования. Когда обработка апикальной трети завершена, тогда конусно расширяются коронковые 2/3 канала, выравнивая переходы от размера к размеру и сглаживая стенки по всей длине канала.

Несмотря на то, что этот метод препарирования может быть успешен и выполнен с небольшими отклонениями, техника имеет отрицательные результаты в бесчисленном количестве каналов в виде блокировок, образования уступов, траснпортаций (отклонения от действительного анатомического профиля канала — прим. ред.) и перфораций. Эти ятрогенные случаи часто требуют дополнительных процедур, таких как нехирургическое перелечивание, оперативные вмешательства и удаление.

В технике «краун-даун» инструменты с разным диаметром верхушек по ИСО выбираются и используются от большего размера к меньшему. В целом, сначала препарируется устье, затем обработка продолжается в средней части канала и в последнюю очередь — в наиболее отдаленной апикальной области. Дентин последовательно удаляется из коронковой, затем средней, и в завершение из апикальной третей канала. Несмотря на то, что техника «краун-даун» преодолела многие неудачи техники «степ-бек», есть три противоречивых момента. Первый: инструменты, выбранные для изначального расширения, активно срезают дентин своими большими, жесткими и неэластичными верхушками, поэтому очевидно, что вращающийся файл большого размера автоматически прорезывает круглое отверстие. Препарирование круглого в поперечном сечении профиля канала при том, что анатомический профиль, как правило, имеет конфигурацию неправильной формы, является компромиссом для эвакуации опилок и дезинфекции. Второй: конусность препарирования с каждым расширением быстро повторяет конусность используемого файла, особенно в длинных, небольшого диаметра и с выраженным изгибом каналах. Когда файл имеет контакт со стенками канала на большой протяженности рабочей части вне его активной зоны, возникает опасность блокирования файла в канале за счет конусности и риск его поломки значительно возрастает. Третий: вероятность поломки файла увеличивается, когда файлы маленьких размеров, применяемые в апикальной трети канала, имеют тенденцию больше нагружаться и срезают дентин своими меньшими, более слабыми и менее эффективными гранями.

В технике предварительного расширения выбирают серии инструментов с разным диаметром верхушек по ИСО, предварительно изгибают и используют от меньшего размера к большему. Особенно в длинных каналах с маленьким диаметром и выраженным изгибом действие формирующих инструментов изначально ограничено коронковыми двумя третями канала. Каждый последующий больший инструмент будет обычно работать с меньшим погружением, чем предварительно используемые файлы меньших размеров, постепенно удаляя ограничивающий дентин и способствуя конусному формированию коронковой и средней третей канала. Тем не менее, когда инструменты используются от меньшего размера к большему, более гибкие верхушки маленьких файлов обычно не нагружены и безопасно проходят избранную часть канала. Важно то, что находясь в пределах изгиба, любые инструменты ИСО имеют тенденцию расширять больше, чем предполагает их конусность. Особенно когда используется техника «перемещения изогнутого файла», каждый инструмент будет беспорядочно срезать дентин при внедрении его больших, жестких и более активных граней. Правильно выполненная техника предварительного расширения улучшает доступ к анатомически более сложной апикальной трети канала. Автоматически на протяжении техники предварительного расширения финишные файлы, полностью ненагруженные в верхних двух третях канала, более предсказуемо напрямую достигают апикальной зоны. В этой технике акцент делается на формирование и переход препарирования от апикальной трети к верхним двум третям канала. Финишная обработка канала является обязательным условием высокого качества его подготовки.

Спустя много лет техника предварительного расширения канала приобрела большую популярность, так как этот метод формирования канала обеспечивает предсказуемый успех. Тем не менее, такой метод препарирования часто требует множества инструментов, нескольких рекапитуляций на протяжении применения серии файлов, представляется сложным и длительным. Поэтому было бы логично разработать набор файлов с инновационной геометрией, который будет работать в технике Шилдера, но упростит ее. Уникальная геометрия каждого никельтитанового файла ПроТейпер объединяет наиболее испытанные методы формирования из прошлого с новейшими современными достижениями в области машинных технологий. По своей сути, файлы ПроТейпер следуют вековому афоризму: «Все новое — хорошо забытое старое».

В 1995 году представилась возможность для разработки улучшенного набора никельтитановых файлов. Целью было создать простой набор легких в использовании файлов, которые будут значительно повышать стандарты безопасной и эффективной работы. Докторами Пьером Машту, Джоном Вестом и автором этой статьи в сотрудничестве с инженерами завода Майллифер было принято решение разработать систему файлов, которая будет точно реализовывать концепцию формирования канала Шилдера. Мы спроектировали три формирующих и три финишных файла с уникальной геометрией. Каждый формирующий файл должен был иметь возрастающую в процентах конусность на протяжении всей своей длины с режущими гранями, а каждый финишный файл — постоянную конусность в апикальной зоне и, что очень важно, уменьшающуюся в процентах конусность на протяжении коронковых двух третей стержня с нарезкой. Это была на тот момент передовая идея, которая требовала от завода Майллифер создания новых машин для производства файлов с прогрессирующей конусностью. Первые инструменты были сначала названы Верибл Тейпер (разная конусность) и тщательно тестировались на протяжении последующих 5 лет. В 2001 году концепция ВиТи файла была запущена в производство под названием ПроТейпер, так как это название лучше отображало дизайн файла с прогрессирующей конусностью. Дентсплай Майллифер запатентовала с целью интеллектуальной защиты концепции возрастающей и убывающей конусности режущих граней в одном файле. Как опытным, так и неопытным стоматологам было легко внедрять последовательность файлов ПроТейпер в ежедневную практику. Это было связано с тем, что в длинных каналах, узких и с выраженным изгибом, стоматологи могут постоянно добиваться показательного результата зачастую только тремя инструментами.

Система ПроТейперов является альтернативой всем другим системам файлов, которые фрезеруются с постоянной конусностью. Особенно маленькие кончики формирующих файлов ПроТейпер работают как проводники, идущие «тропой» канала, предварительно «проложенной» ручными файлами. Увеличивающаяся конусность каждого формирующего файла на протяжении его активной рабочей части обеспечивает следующему инструменту работу без апикального расширения. Важно, что файл с возрастающей конусностью избирательно срезает дентин большими, жесткими и более эффективными лопастями. Дизайн ПроТейперов с разной конусностью и метод использования точно следуют технике Шилдера, когда предварительно изогнутые римеры были логически выбраны, вращались «изогнутым перемещением» и срезали дентин резким извлечением из канала. Формирующие файлы ПроТейпер имеют поперечное сечение, подобное римерам, и пассивно «заплывают» в канал, как римеры, «скользя» по гладкому просвету. Для оптимизации безопасности и эффективности формирующие файлы работают «выметающими» движениями по стенке и избирательно срезают дентин при выведении инструмента. «Выметающие» движения создают боковое пространство, которое будет способствовать увеличению активности больших лопастей для безопасного и постепенного погружения файла в канал. Стратегически эти выметающе-срезающие движения могут быть использованы для более эффективного формирования в области выступов, сужений и неровностей системы канала или для релокации (изменение положения — прим. ред.) коронковой части канала без опасности создания ложного хода. Как показывают микротомографические исследования, латеральные «выметающие» движения позволяют формирующим файлам ПроТейпер последовательно контактировать более чем с 90% внутренних стенок обрабатываемого канала. Компьютерная микротомография удаленных зубов и клинические результаты показали, что при корректном использовании ПроТейперов эти инструменты обеспечивают центрированное препарирование даже в каналах со значительным изгибом (рис. 3, 4).3 Поразительно, что при использовании подобного метода формирующие файлы, по существу, не нагружены на большем протяжении рабочей части во время их работы в канале.

В технике предварительного расширения после препарирования коронковых двух третей канала получается оптимальное формирование, при котором контролируемо преодолены препятствия к апикальной трети, установлена и подтверждена рабочая длина и обеспечено гладкое скольжение. Когда есть предсказуемый гладкий ход, тогда файлы S1 и S2 проходят на полную длину за одно или несколько погружений до использования финишных файлов ПроТейпер. Финишные файлы имеют одинаковую конусность на протяжении 3 мм от кончика и убывающую конусность на остальной протяженности стержня. Особенностью такого дизайна является улучшенная эластичность, уменьшение зоны контакта и ограничение работы финишных файлов их апикальной рабочей поверхностью. Важно, что дизайн с убывающей конусностью не нарушает наружную кривизну канала, уменьшает риск избыточного расширения коронковых двух третей и максимально сохраняет здоровый дентин.

Хотя серия ПроТейперов имеет пятилетний опыт взрывного роста популярности во всем мире, недавно для улучшения представленной ранее версии были сделаны некоторые изменения. Несмотря на то, что любые отдельные изменения могут показаться несущественными, изменения в целом дополняют друг друга и совместно определяют важный прогрессивный шаг в развитии ПроТейперов. Наиболее значимым стало дополнение финишных файлов двумя большими размерами F4 (40/06) и F5 (50/05). Эти два файла могут использоваться в анатомически широких каналах или теми стоматологами, которые придерживаются философии формирования анатомически узких каналов до большого размера. Другие улучшения: выравнивание переходного угла между безопасной верхушкой файла и первой режущей гранью, для равномерной обработки от файла к файлу в общей последовательности, электрополировка поверхности ПроТейперов длиной 31 мм и повышение эластичности финишных файлов больших размеров. Что касается эластичности, если сравнивать диаметр верхушки и конусность любого ПроТейпера с инструментами других фирм идентичного размера, то ПроТейперы оцениваются значительно более эластичными. Вместе с тем эти улучшения приспособили ПроТейперы к большему количеству разных анатомических ситуаций. Важно, что эти инструменты снижают необходимость использования стоматологами техник с разнообразными файлами.

С 2006 года начат повторно выпуск ПроТейперов с названием ПроТейпер Универсальный (рис. 5). Это важный этап в стоматологии, требующий для повышения клинической эффективности и достижения успешного результата новых потенциально технологичных приводов и практических техник. В это время неумолимых изменений было бы мудро остановиться и вспомнить ранних первооткрывателей современной стоматологии и подумать над громадным вкладом, который они внесли в создание биологических и клинических основ, на которых мы стоим. Доктор Герберт Шилдер — один из этих основателей, и его новаторские идеи остаются актуальными и важными уже несколько десятилетий. Для того, чтобы новые технологии были эффективными, клинические результаты должны иметь научное подтверждение и согласовываться с принципами, освященными веками. Концепция ПроТейперов для формирования каналов позволяет как неопытным, так и опытным стоматологам достигать наиболее предсказуемого успешного результата по сравнению с другими ранее описанными методами препарирования канала. С этой философией ПроТейпер продолжает свое движение вперед. Фраза «Любую свою мысль полезно обдумать снова!» относится к ПроТейперам. Универсальные ПроТейперы обещают поднять планку практической эндодонтии еще выше.

Литература

  1. Schilder H. Cleaning and shaping the root canal system. Dent Clin Norht Am 18:2, pp. 269-296, 1974.
  2. Ruddle C.J. Ch. 8. Cleaning and shaping root canal systems. In Pathways of the Pulp, 8th ed., Cohen S., Burns R.C., eds. St. Louis: Mosby, pp. 231-291, 2002.
  3. Ruddle C.J. The ProTaper technique. Endodontic Topics 10: 187-190, 2005.