Системное восстановление высоты всех зубов при повышенной стираемости

Стираемость зубов стала проблемой XXI века! В противоположность снижению интенсивности и распространенности кариеса зубов, как глобальной тенденции в эпидемиологической ситуации разных стран, наблюдается другая тенденция — повышение интенсивности и распространенности повышенной стираемости зубов. Это происходит вследствие изменений традиций и привычек в обществе, таких как ускорение ритма жизни, стресс, непомерное употребление кислых напитков и продуктов, чрезмерные стандарты индивидуальной гигиены полости рта.

Противодействие этой новой тенденции должно иметь глобальный и системный характер, заключаться, прежде всего, в нормализации образа жизни. Однако конкретным пациентам нужна и конкретная лечебная помощь, включая восстановление зубных тканей, утраченных вследствие повышенной стираемости, нормализацию окклюзии. До недавнего времени это было возможно только путем сложного протезирования.

Целью настоящей статьи является изложение, обоснование и демонстрация системного восстановления композитом в прямой технике зубных тканей, утраченных вследствие повышенной стираемости зубов, включая восстановление окклюзии.


Кронциркуль и штангенциркуль - инструменты, с помощью которых в клинических условиях определяют и контролируют вестибуло-оральный, мезио-дистальный размеры и высоту коронок зубов




Определение исходной высоты зубов

Итак, высота прикуса определяется высотой коронок зубов. Для восстановления оптимальной высоты прикуса следует восстановить высоту коронок зубов, утраченную в результате повышенного стирания.

В системном восстановлении прикуса мы пользуемся тремя способами определения исходной высоты коронок зубов, которая была утрачена.

Первый способ основан на конусовидной форме режущих краев и бугорков, известной толщине эмали и заключается в определении степени обнажения дентина из-за стирания эмали. Чем больше площадь открытого дентина по режущему краю и бугоркам, тем больше потеря высоты коронки этого зуба.

Стандартные размеры и высота коронок зубов, которые, по нашей оценке,

наблюдаются у 80% людей

Второй способ основан на позиции зубов в зубном ряду по отношению к горизонтальной плоскости: режущие края центральных резцов, бугорки клыков и премоляров в идеале должны находиться в одной горизонтальной плоскости. Для визуализации позиции зубов в зубном ряду мы используем внутриротовое окклюзионное зеркало. Если окклюзионное зеркало установить на премоляры, то клыки и центральные резцы будут отстоять от его плоскости на недостающую высоту коронок, удвоенную зеркальным отражением.

Третий способ, называемый в эндодонтии метрическим, основан на стандартных размерах и пропорциях зубов, которые не зависят от размеров лицевого скелета. Подобно тому, как Ямамото определил, что около 80% людей имеют цвет передних зубов в диапазоне между А2 и А3, мы наблюдаем в клинике, что большинство людей, возможно, те самые 80%, имеют стандартные, совершенно одинаковые, до десятой миллиметра, размеры коронок зубов. Измерив штангенциркулем мезио-дистальный или вестибуло-оральный размеры, которые незначительно меняются с возрастом, можно по таблице стандартных размеров установить точную исходную высоту коронки реставрируемого зуба. Пропорции трех размеров коронки каждого зуба, представленные выше в таблице, являются постоянными. Поэтому, если размеры коронки меньше или больше стандартных размеров, то исходная высота коронки реставрируемого зуба будет меньше или больше пропорционально отклонению измеренных размеров от таковых стандартных.

Ни один из трех способов определения исходной высоты коронок зубов, также как рентгенографический, биолокационный и метрический методы определения длины корневых каналов в эндодонтии, не является достоверным полностью. Однако в комбинации они позволяют достаточно точно определить высоту коронки реставрируемого зуба, утраченную вследствие повышенной стираемости.

Алгоритм системного восстановления высоты всех зубов

Диагностика является основой системного восстановления высоты всех зубов. Она начинается, прежде всего, с выявления причинных факторов и сопутствующей патологии (искривление позвоночника, заболевания желудка, диета, вредные привычки, другое). Оценка состояния зубочелюстной системы включает осмотр, первичную функциональную диагностику, фоторегистрацию зубов и прикуса, рентгенографию (панорамную и височнонижнечелюстных суставов), диагностические модели в артикуляторе, восковое моделирование. Такая диагностика обычно длится целый день, включая изготовление эластичной разделительной каппы на нижний зубной ряд, которая должна применяться в течение месяца как можно более длительное время (во время сна, как минимум).

Важным условием системного восстановления высоты зубов композитом является решение о реставрации всех без исключения зубов, у которых выявлена потеря зубных тканей, вследствие повышенной стираемости.

Первый реставрационный этап мы назначаем примерно через месяц после диагностики, этот этап включает восстановление всех зубов на верхней челюсти и должен быть выполнен в пределах двух дней.

Сначала мы проводим восстановление верхних клыков, форма коронки которых включает пространственные элементы, как передних, так и боковых зубов. Реставрированные коронки клыков корректируют по высоте, симметричности наклону, ориентируясь по анатомической форме, штангенциркулю и окклюзионному зеркалу.

Затем восстанавливаем верхние боковые зубы, ориентируясь на обычную анатомическую форму реставрируемых зубов с заданными высотой и наклонами бугорков. Боковые зубы корректируем в окклюзии по жевательной поверхности нижних боковых зубов (бугорки должны равномерно касаться нижних зубов, являющихся информационным носителем окклюзионных кривых). Появившееся пространство в переднем участке зубного ряда позволяет полностью восстановить исходную анатомическую форму верхних резцов.

Далее проводим коррекцию верхних зубов в прикусе, добиваясь равномерного контакта всех верхних зубов в окклюзии. Разобщающая каппа на нижний зубной ряд теперь выполняет и функцию защиты реставрированной поверхности от острых краев нижних зубов со стираемостью.

Второй реставрационный этап мы назначаем снова примерно через месяц и также планируем. Восстанавливаем анатомическую форму нижних боковых зубов по заданной высоте и наклонам бугорков. Такого значительного разобщения зубных рядов, как при восстановлении верхних зубов, уже не происходит, так как бугорки нижних реставрированных зубов занимают пространство в фиссурах верхних зубов. Исходная высота премоляров определяется легче, поэтому их смыкание является критерием достижения корректной высоты моляров.

В завершение реставрационных этапов по установившемуся разобщению зубных рядов после реставрации нижних боковых зубов восстанавливаем высоту нижних передних зубов, замыкая тем самым прикус.

Далее мы проводим первичную коррекцию окклюзии в центральной позиции, затем проверяем окклюзию в передней, правой и левой позициях, соотношение средней линии верхнего и нижнего зубных рядов. На этом этапе обычно используем прикусные слепки из базового силиконового материала, позволяющие оценить соотношение бугорков по жевательной поверхности и с оральной стороны. На нижний зубной ряд изготавливаем новую эластичную разобщающую каппу.

Через месяц мы назначаем день для завершающей диагностики состояния зубочелюстной системы: осмотр, первичная функциональная диагностика, фоторегистрация зубов и прикуса, рентгенография (панорамная и височнонижнечелюстных суставов), диагностические модели в артикуляторе.

После коррекции окклюзии, если она необходима, системное восстановление высоты всех зубов завершается и начинается период клинического сопровождения с кратностью: первый год осмотр проводится каждые три месяца, следующие два года гарантийного периода осмотр — каждые полгода, последующие годы срока службы осмотр — каждый год. Эластичную разобщающую каппу на нижний зубной ряд мы рекомендуем применять минимально в течение одного года.

Общая продолжительность системного восстановления высоты всех зубов при повышенной стираемости составляет 3 месяца и включает

2 визита по 1 рабочему дню для диагностики и коррекции и 2 визита по 2 рабочих дня для реставрации.

Системное восстановление высоты всех зубов

Диагностика (панорама, суставы, артикулятор).

1 месяц защитная каппа на нижний зубной ряд

Восстановление высоты верхних клыков.

Восстановление высоты верхних боковых зубов.

Восстановление высоты верхних передних зубов

1 месяц защитная каппа на нижний зубной ряд

Восстановление высоты нижних боковых зубов

Восстановление высоты нижних передних зубов

1 месяц защитная каппа на нижний зубной ряд

Диагностика (панорама, суставы, артикулятор), коррекция

1 год защитная каппа на нижний зубной ряд

Клинический пример

Пациент обратился клинику с проблемой наличия неровной линии передних зубов. При осмотре выявлена системная повышенная стираемость всех зубов, поэтому для восстановления длины и симметричности передних зубов необходимо восстановление высоты всех зубов. Диагностическое моделирование и артикулятор не применялись.

Использованные материалы

• Адгезивы — дентинный адгезив Прайм энд Бонд ЭнТи и классический адгезив СтомаДент.

• Текучий композит — Икс-Флоу, оттенок А3.

• Околопульпарный дентин — композит Эстет-Икс, оттенок WO.

• Основной дентин — композит Спектрум ТиПиЭйч, оттенок А3,5 опак.

• Основная эмаль — композит Эстет-Икс, оттенок В2+.

• Поверхностная эмаль — композит КвиксФил на боковых зубах и композит Эстет-Икс, оттенок YE, на передних зубах.

Исходное состояние

Передние зубы

В состоянии верхних резцов из-за асимметрии стирания зубов можно наблюдать весь симптомо-комплекс поражения зубных тканей при патологической стираемости. Слева направо: потеря эмалевых призм вдоль открывшегося соединения вестибулярной и оральной эмали на зубе 22, образование бороздки по режущему краю с открытием дентина на зубе 21, ускоренное стирание и окрашивание открытого дентина на зубе 11 и обширный дефект эмали с отломом медиального уголка из-за потери поддержки стершегося дентина. Асимметрию потери режущих краев подчеркивает изображение передних зубов в окклюзионном зеркале.

Возможно, асимметрия в стирании верхних зубов связана со скученностью нижних резцов и особенно вестибулярной позиции зуба 41. В резцах со стертым режущим краем, как верхних, так и нижних, видно, что вестибулярная эмаль выглядит прозрачной, а оральная эмаль — белесоватой. Это связано с растрескиванием оральной эмали вследствие окклюзионной нагрузки. Стираемость эмали по шейкам зубов также связана с функциональной перегрузкой зубов и является следствием абфракции, растрескивания и потери эмалевых призм при чрезмерных деформациях зубов в пришеечной области. Без устранения парафункций реставрации класса V подвержены тем же функциональным перегрузкам, что приводит к нарушению краевого прилегания, например, в зубах 13, 21.

Боковые зубы

Потеря бугорков на боковых зубах мало отличается от видовой принадлежности бугорков к опорным и направляющим и является практически равномерной. Сохранившиеся формы фиссур позволяют очень точно спрогнозировать высоту отсутствующих бугорков при заданном их наклоне. Коронки нижних первых моляров покрыты металлокерамическими реставрациями с символической жевательной поверхностью, явным увеличением вестибуло-орального размера и характерным воспалением краевого пародонта. На прицельных рентгенографических снимках определяются неадекватное краевое прилегание коронок и, как следствие, локальная потеря костной ткани с вовлечением в процесс деструкции бифуркации корней. В зубе 36 в апикальной трети медиального корня просматривается фрагмент сломанного эндодонтического инструмента, а в периапикальной области дистального корня — разрежение костной ткани, связанное с периодонтальной щелью.

Окклюзионные взаимоотношения

Привычное смыкание зубов, которое, судя по совпадению средней линии верхнего и нижнего зубных рядов, скорее всего, совпадает с центральной окклюзией, показано в трех проекциях. Все зубы плотно «притерты» к антагонистам, что является одним из характерных признаков парафункции.

В правой, передней и левой позициях окклюзии наблюдается групповой контакт между зубами. В передней окклюзии средняя линия нижнего зубного ряда смещается вправо, что является логичным при асимметричном стирании передних зубов.

Смыкание зубов плотное, тем не менее, хорошо просматривается наличие свободного места для рвущих бугорков клыков и направляющих бугорков премоляров.

Пациенту изготовлена мягкая разобщающая каппа на нижние зубы, которой предписано пользоваться во время сна в течение месяца до реставрации верхних зубов.

Реставрация зубов верхней челюсти

Реставрация клыков

Восстановление исходной анатомической формы всех зубов начинается с клыков, в форме коронки которых «прочитываются» элементы, как передних, так и боковых зубов. После послойного восстановления отсутствующих зубных тканей длина и форма клыков примерно одинакова и была уточнена с помощью штангенциркуля и окклюзионного зеркала.

Реставрация боковых зубов

Реставрация боковых зубов, проведенная в свободном дизайне, предполагает препарирование каждого дефекта коронки зуба в отдельности, восстановление бугорков от сохранившихся фиссур до позиционированных вершин бугорков с заданным наклоном плоскостей, на которых должны быть окклюзионные контакты. Важно следить за сохранением дизайна опорных и направляющих бугорков: на жевательной поверхности верхних зубов оральные бугорки являются опорными, а вестибулярные бугорки — направляющими. Одним из основных элементов архитектуры жевательной поверхности верхних первых моляров является слияние в виде перемычки орального мезиального и вестибулярного дистального бугорков, от выраженности этой перемычки во многом зависит жевательная эффективность реставрированных зубов.

При моделировании бугорков и интеграции зубов в окклюзии добивались, чтобы все бугорки касались жевательной поверхности нижних зубов, являющейся «носителем» формы окклюзионных кривых данного пациента.

После первичного моделирования вестибулярные бугорки имеют примерно одинаковую длину в окклюзионном зеркале и угол схождения скатов бугорков около 90°.

Реставрация передних зубов

После полученного разобщения между верхними и нижними зубами в боковых участках проведено восстановление сначала латеральных резцов, а затем центральных. Препарирование включало в себя удаление склерозированного и пигментированного дентина, удаление отслоившихся эмалевых призм по оральной поверхности и формирование скошенного края по вестибулярной поверхности настолько широкого, насколько нужно для получения «невидимого» перехода реставрации в поверхность эмали.

Коронка зуба 11 реставрирована послойно и поэтапно, начиная от центра коронки: адгезивная подготовка, основной дентин, орально основная эмаль и поверхностная эмаль, вестибулярно основная эмаль и поверхностная эмаль. Контактные поверхности сохранены, и это значительно упрощает технически построение искусственной части реставрируемых резцов.

Оральная и вестибулярная поверхности всех резцов смоделированы как продолжение естественной поверхности эмали, длина коронок и форма режущих краев уточнена штангенциркулем и по окклюзионному зеркалу. Топография слоев реставрации была сохранена в компьютере и использована при построении зуба 21.

На один месяц пациенту предписано пользоваться разобщающей каппой на время сна.

Результат реставрации всех верхних зубов

Восстановление длины всех верхних зубов заняло немногим более полутора рабочих дней в режиме по 2-2,5 часа реставрации с одним часовым и двумя получасовыми перерывами.

После финишной отделки верхних передних зубов определяется отличие цвета реставрации и естественной основы вследствие пересыхания поверхности эмали в процессе реставрации. На всех передних зубах между реставрациями по шейке зуба и режущему краю оставлена полоска естественной эмали, которая после полировки блестит так же, как и реставрированная поверхность.

Зубная дуга имеет правильную форму. В окклюзионном зеркале определяется симметричность формы и длины передних зубов, которая была достигнута реставрацией, а также оптимальное различие в длине латеральных резцов в сравнении с центральными резцами и клыками.

В этом случае в качестве поверхностной эмали был использован композит для боковых зубов КвиксФил, наполненный макро- и микрочастицами, а также имеющий особуюсистему полимеризации. Поэтому непосредственно после завершения реставрации с ним трудно достичь необходимого блеска. Полировка через сутки, когда полностью завершится полимеризация, дает результат получше. На жевательной поверхности хорошо «читаются» направляющие и опорные бугорки.

Реставрация зубов нижней челюсти

Реставрация боковых зубов

Через месяц после оценки состояния реставрированных верхних зубов проведена реставрация нижних боковых зубов. Металлокерамические коронки были распилены и удалены, в зубе 36 проведено эндодонтическое перелечивание, в ходе которого обнаружен, пройден, сформирован и обтурирован «девственный» дистальный язычный канал. А вот удалить сломанный эндодонтический инструмент из верхушечной трети медиального щечного канала не удалось, и поэтому был сформирован обходной путь с обтурацией Термафилом и силером до верхушки корня.

Такого значительного вос­становления высоты прикуса, как это было после восстановления высоты верхних зубов, получено не было, так как воссозданные опорные бугорки нижних зубов разместились в продольных фиссурах верхних зубов.

Реставрация передних зубов

По установившейся высоте прикуса, основанной на восстановленной высоте боковых зубов, проведено восстановление нижних передних зубов с коррекцией незначительного поворота зуба 41 по оси. Для соединения искусственного режущего края с зубными тканями в конструкции реставрированного зуба достаточно было удаления склерозированного дентина и небольшого скоса эмали по типу «оверлея».

Работа по восстановлению высоты всех нижних зубов заняла два полных рабочих дня в связи с эндодонтическим перелечиванием зуба 36.

На восстановленный нижний зубной ряд была изготовлена новая мягкая разобщающая каппа для пользования во время сна в течение минимум одного года.

Контрольная диагностика

Через месяц после завершения реставрации всех нижних зубов проведена оценка восстановления высоты всех зубов. При отсутствии жалоб на какие-либо неудобства пациентом отмечено значительное улучшение жевательной эффективности. Осмотр зубов и проверка окклюзии не выявили проблемных мест, поэтому коррекция окклюзии путем избирательного пришлифовывания не проводилась. Из-за формата журнальной статьи нет возможности разместить все снимки, которыми фиксировалось состояние каждого зуба, зубных рядов и окклюзии: до реставрации, при реставрации верхних клыков, верхних боковых зубов, верхних передних зубов, нижних боковых зубов и нижних передних зубов, через месяц, три месяца и год после реставрации. Поэтому для представления клинического результата ниже поданы фото состояния зубов и окклюзии в этом клиническом случае через 1,5 года.

Верхние передние зубы

Хороший блеск поверхности реставрированных верхних передних зубов свидетельствует об адекватной личной гигиене полости рта, а состояние десенного края — об оптимальном краевом прилегании реставраций и отсутствии краевой проницаемости в пришеечной области.

Стирание реставраций в области окклюзионных контактов проявилось на клыках (особенно бугорок левого верхнего клыка, что хорошо видно в тесте с окклюзионным зеркалом) и боковых зубах, и это нормально, так как, возможно, благодаря этому стиранию нет никаких жалоб и патологических явлений со стороны пародонта и височнонижнечелюстного сустава. При этом, как выяснилось, разобщающей каппой на время сна пациент не пользовался.

Нижние боковые зубы

Нижние боковые зубы имеют правильную анатомическую форму и хороший блеск поверхности реставраций. На рентгенограммах нижних первых моляров отмечается стабильное состояние периодонта и хорошее краевое прилегание реставраций, уровень альвеолярного костного края, утраченный из-за неадекватных металлокерамических реставраций, стабилизировался, но не восстановился.

Окклюзионные взаимоотношения

Смещение средней линии нижнего зубного ряда вправо в передней окклюзии теперь менее выражено, и это косвенно подтверждает положительный клинический результат выполненного системного восстановления высоты всех зубов.

Смыкание зубов плотное, симметричное. Пациенту изготовлены уже три новые разобщающие каппы на нижний зубной ряд и настоятельно рекомендовано пользоваться во время сна хотя бы одной из них.

По прогнозу, через пять лет после завершения реставрации может понадобиться дополнение ранее восстановленных режущих краев и бугорков без полной замены реставраций, которая допустима только через 10 лет.

Заключение

Потеря эмали и обнажение участков дентина при стираемости зубов является патологией, требующей врачебной помощи для предотвращения ускоренной деградации режущих краев и бугорков, развития стойких парафункций.

Представленный алгоритм системного восстановления композитом высоты всех зубов позволяет оказывать пациентам с патологической стираемостью зубов лечебную помощь на ранних стадиях патологии, когда еще не применяют непрямое восстановление из-за неадекватной потери зубных тканей при препарировании зубов.

Выполнение системной прямой реставрации зубов на ранних стадиях патологической стираемости требует от стоматолога хорошей клинической техники, соответствия технических условий рабочего места требованиям адгезивных технологий, дополнительных знаний по биомеханике зубов и зубных рядов, навыков в восстановлении анатомической формы зубов и окклюзии.

Наш пятилетний опыт системного восстановления окклюзии при повышенной стираемости зубов показывает, что для подготовленного стоматолога эта задача вполне выполнима.

Литература

1. Мазур И.П., Харламова К.Е., Головня И.А. Прогрессирующая убыль твердых тканей зубов: диагностика, клиника, лечение //Современная стоматология. -1999. -№3. -С.31-35.

2. Радлинский СВ. Реставрация боковых зубов: конструкции и классы //ДентАрт. -2000. -№1. -С.31-40.

3. Радлинский СВ. Восстановление длины передних зубов //ДентАрт. -2003. -№1. -С.27-38.

4. Радлинский СВ. Восстановление длины нижних передних зубов //ДентАрт. -2003. -№4. -С.33-40.

5. Ройтерс Ю., Опдам Н. Прямой адгезивный подход в лечении патологической стираемости зубов вследствие эрозии //ДентАрт. -2007. -№2. —С.58-66

6. Цимбалистов А.В., Жидких В.Д., Садиков Р.А. Морфологические предпосылки особенностей лечения твердых тканей зубов при основных стоматологических заболеваниях //Маэстро. -2000. -№1. -С.51-56.