Стоматология минимального вмешательства:поражения области 3

Грэхем Дж. Маунт,
AM, BDS, DDSC, FRACDS, FICD, FADI
Университет Аделаиды
(г. Аделаида, Австралия)

gjmount@ozemail.com.au

В последние годы значительно углубилось наше понимание процесса деминерализации, воспринимаемого как кариес, а также потенциала реминерализации тканей зуба в аспекте устранения и излечения кариеса. Хирургический подход, предложенный Блэком, на сегодняшний день устарел, и сейчас во всем мире изучается Стоматология Минимального Вмешательства. Второе издание книги д-ра Грэхема Дж. Маунта и д-ра Уайетта Р. Хьюма «Сохранение и восстановление структуры зуба» раскрывает современный взгляд на тему минимального вмешательства. Настоящая серия из шести статей объясняет детали и дает логическое обоснование нового системного подхода. Эта публикация — шестая и последняя из цикла статей на тему стоматологии минимального вмешательства.

Поражения области 3

По существующей тенденции, поражения в пришеечной области коронки зуба встречаются все чаще и варьируют от повышенной чувствительности, вызванной эрозией, до вторичных поражений под реставрациями и поражений поверхности корня в проксимальной зоне. Потеря тканей зуба некариозной природы является частой причиной проблем в области шейки и приобретает более широкое распространение. Причины потери зубных тканей варьируют от абразии и эрозии до абфракции, а результат — от повышенной чувствительности с малозаметной потерей зубных тканей до значительной их потери, вплоть до обнажения пульпы. Повышенная чувствительность в пришеечной области, как правило, является результатом химической деминерализации обнаженного дентина на поверхности корня. В частности, напитки с низким pH деминерализуют поверхность на глубину 2-3 мкм, открывая коллагеновые волокна и лишая их поддержки. Если затем зубы активно почистить зубной щеткой, коллаген будет удален с поверхности, что не оставит шансов для реминерализации дентина. Дентинные канальцы часто остаются открытыми, и изменения осмотического давления приводят к болевой реакции. Для решения этой проблемы существует ряд методов запечатывания дентинных канальцев с помощью химических средств. Однако такие методы лечения в большинстве случаев дают временный результат, а значит, как и при активном кариесе, лучшее решение — найти и устранить причину проблемы.

При прогрессирующей потере тканей зуба некариозной природы (в результате абразии при чистке щеткой или абфракции) повышенная чувствительность в пришеечной области появляется не всегда. Считается, что причиной абфракции являются деформации зуба, возникающие из-за чрезмерной окклюзионной нагрузки. Если корень зуба тонкий и прочно удерживается в альвеолярной кости, его следует рассматривать как упругий, по крайней мере, в определенной степени. Если к тому же с латеральной стороны он подвергается нагрузке, превышающей нормальную, корень, по-видимому, будет сгибаться. Это может привести к сжатию и растяжению в точке над гребнем альвеолярной кости, и в результате — к смещению эмалевых призм или сегментов минерализованного дентина, которые в итоге могут быть потеряны. Причиной такого аномального сдавления или растяжения может быть латеральное отклонение щечного или язычного бугра в момент контакта с антагонистами. Образующееся в результате поражение часто отличается от эрозии — оно глубокое, с острым углом у основания и во многих случаях уходит под десну. Лечение обязательно нужно начинать с определения и устранения проблемы с окклюзией, а затем проводить реставрацию стеклоиономерным цементом, поскольку эти материалы могут с успехом противостоять деформациям на изгиб.

Кариес поверхности корня появляется, как правило, в проксимальных областях на обнаженных поверхностях корня, но он может развиться и в любой другой части корня зуба. Блэк не выделял этот тип кариеса в отдельную категорию, так что проксимальные поражения относились к классу II и оперативный доступ в них проводился со стороны жевательной поверхности. Такой доступ очень деструктивный, в то время как доступ с щечной или язычной стороны, хоть и не всегда проще, является намного более щадящим с точки зрения сохранности тканей зуба.

Эмаль — это очень минерализованная ткань, поэтому кислоты кариесогенных бактерий в небольшой зоне скопления налета будут проникать сквозь эмаль достаточно медленно. С другой стороны, поверхность корня состоит только из цемента и дентина, минерализованных лишь наполовину. Это значит, что в случае с корнем такая же кислотная атака приведет к намного большей площади поражения. Диагностика обычно затруднена, поскольку поражение на ранней стадии часто представляет собой размягчение значительного участка поверхности в результате деминерализации, причем изменение цвета или какие-либо другие симптомы отсутствуют. Пока еще не образовалась полость, устранить заболевание и реминерализовать пораженную область достаточно просто. Однако если при диагностике использовать острый зонд, возрастает риск поцарапать и повредить поверхность зуба, а это значит, что поражение области 3 размера 0, от которого можно избавиться путем обычной реминерализации, моментально превратится в поражение размера 1, которое нужно уже реставрировать во избежание дальнейшего накопления налета.

Проксимальная область корня зуба является проблемной, поскольку в этой области кариес поверхности корня трудно диагностировать и лечить. Здесь необходимы контроль и устранение заболевания с последующей реминерализацией пораженной зоны. А когда пациент стареет и его здоровье ухудшается в целом, вопрос контроля приобретает еще большую важность. Регулярное посещение стоматолога и тщательный осмотр просто необходимы, поскольку кариес в проксимальной области может быть одним из первых признаков ухудшения слюноотделения. Пациент не всегда знает о том, что определенные лекарственные средства могут с легкостью повлиять и на количество, и на качество слюны, так что остановленный когда-то кариес вновь начинает прогрессировать.

Когда же кариес распространяется на незащищенную поверхность корня, провести лечение на ранней стадии просто жизненно необходимо. Чем сильнее развилось поражение, тем труднее его реставрировать. Обзор затруднен, и определить контуры образовавшейся полости трудно. Для эффективного запечатывания поражения необходимо очистить его по всей периферии, обязательно сохранив при этом дно, даже если дентин там размягчен и деминерализован. Пульпа находится довольно близко к поверхности корня, и не затронуть ее при реставрации такого поражения непросто.

Все поражения этой категории необходимо реставрировать стеклоиономерными цементами, самотвердеющими или светоотверждаемыми. Это идеальные материалы в таких ситуациях, ведь в проксимальной области реставрации не подвержены окклюзионным нагрузкам. Кроме того, здесь могут полностью реализоваться возможность длительного ионообмена и потенциал реминерализации дна полости. Как показывает практика, такие реставрации при аккуратном выполнении и устранении заболевания вполне долговечны.

Область 3, Размер 0

Такие поражения реставрировать не нужно, однако важно провести тщательную диагностику и спланировать лечение, чтобы гарантировать приостановление их дальнейшего развития. Возможные причины возникновения таких поражений обсуждались выше, так что эффективное лечение не должно вызвать затруднений. Особенно важно обучение пациента, потому что пациент сам провоцирует появление поражений. Повышенную чувствительность поможет устранить один из множества минерализующих растворов, но если не устранить причину возникновения этой проблемы, поражение будет неизбежно прогрессировать и успех будет временным. В то же самое время стоматологу необходимо исследовать окклюзию, в частности боковые окклюзионные пути, с тем, чтобы устранить возможные причины абфракции посредством простого пришлифовывания. Кроме того, необходимо провести анализ слюны. Наличие кариесогенной микрофлоры, а также количество и качество слюны влияют на появление этой проблемы. Кариес поверхности корня часто служит первым признаком ухудшения слюноотделения.

Область 3, Размер 1

Чаще всего в эту категорию попадают поражения, возникающие в результате прогрессирующей эрозии, абразии или абфракции. Важно и устранить причину, и запечатать поражение прежде, чем оно станет слишком глубоким. Лечение будет простым, поскольку стеклоиономерные цементы эффективно связываются с очищенной склерозированной поверхностью корня благодаря ионообмену. Это значит, что любые формы подготовки полости, кроме кондиционирования, прямо противопоказаны, поскольку для химической адгезии гладкая поверхность всегда наиболее подходящая (фото 1-4). Конечно же, на границе с десенным краем может развиться небольшое кариозное поражение. Это явный признак прогрессирующего заболевания, и необходимы решительные меры, чтобы его остановить. Лечение будет включать удаление инфицированного дентина с поверхности и реставрацию поражения стеклоиономерным цементом — самотвердеющим или светоотверждаемым. Стеклоиономерные цементы представлены во множестве оттенков, так что подобрать требуемый нетрудно.



Фото 1. На вестибулярных поверхностях верхних центральных резцов образовались выраженные поражения эрозивного характера, требующие эстетической реставрации. Выбранный материал — реставрационный эстетический самоотверждаемый стеклоиономерный цемент Типа II.I





Фото 2. В тот период, когда выполнялись эти реставрации, перед лечением рекомендовалось очищать поражения суспензией пемзы с водой. Сейчас это уже не считается необходимым, хотя и не противопоказано. Во время процедуры очистки существует риск повредить ткани десны, что вызовет кровотечение и осложнит реставрацию



Фото 3. После очистки нужно обязательно провести кондиционирование поверхности поражения в течение 10 секунд 10% раствором полиакриловой кислоты для удаления налета, пелликулы и любых остатков распада. Затем его нужно тщательно промыть и слегка просушить




Фото 4. Выбранный цемент вносится из канюли и контурируется мягкой металлической матрицей. После отверждения цемента матрицу извлекают, а для герметизации и стабилизации водного баланса реставрацию покрывают слоем однокомпонентной светоотверждаемой ненаполненной смолы. После использования матрицы полировку проводить необязательно, поверхность и без этого будет гладкой. На фото представлены реставрации через 5 лет после выполнения

Необходимые инструменты

  • В случае эрозии инструменты не нужны, поскольку препарирование вообще не проводится.
  • В случае небольшого кариозного поражения используйте маленький круглый бор для очистки стенок. Очищайте стенки только в тех пределах, в каких это требуется для достижения ионообменной адгезии.

Препарирование и реставрация

  • В случае эрозивного поражения аккуратно очистите его поверхность от налета суспензией пемзы с водой на маленькой резиновой чашке, чтобы обеспечить полную адаптацию стеклоиономерного цемента к тканям зуба.
  • В случае активного кариеса очистите стенки по всей периферии, но не обрабатывайте дно полости, чтобы дентин мог реминерализоваться под стеклоиономерным цементом.
  • Проведите кондиционирование полости раствором 10% полиакриловой кислоты в течение 10 секунд, хорошо промойте ее и слегка подсушите.
  • Выберите подходящую матрицу и придайте ей требуемую форму.
  • Замешайте выбранный материал. Лучше использовать цементы в капсулах.
  • Выдавите цемент из канюли и придавите его матрицей для хорошей адаптации к поверхности зуба.
  • Заполимеризуйте светоотверждаемый материал, а при использовании самотвердеющего материала подождите, пока он затвердеет. Проверьте по выдавленному избытку по краям матрицы, полностью ли отвержден материал.
  • Удалите матрицу и сразу же нанесите текучую смолу для запечатывания поверхности реставрации. В случае самоотверждаемого стеклоиономерного цемента это очень важный этап, но это будет полезно и в случае светоотверждаемого цемента.
  • Слегка подкорректируйте самоотверждаемый цемент до засвечивания нанесенной смолы. Контурировать засвеченный светоотверждаемый цемент можно мелким алмазным бором под водяным охлаждением, а потом реставрацию следует опять запечатать смолой.
  • Полируйте стеклоиономерную реставрацию только после отверждения цемента, и только тогда, когда это действительно необходимо. Если матрица была использована правильно, полировка зачастую не требуется.

Область 3, Размер 2

Такие поражения обычно являются результатом активного кариеса. Они отличаются от поражений размера 1 только размером, отреставрировать их будет уже труднее. Для удаления деминерализованного инфицированного дентина перед реставрацией потребуется стандартный набор инструментов. Стенки нужно будет очистить только по периметру, хотя почти наверняка на дне полости останется пораженный дентин. Однако при запечатывании краев полости и отсутствии краевой микропроницаемости реставрация будет успешной и пораженный дентин восстановится (фото 5-8).

Необходимые инструменты

  • В случае более обширных кариозных поражений, возможно, потребуется немного расширить полость по краям маленьким коническим алмазным бором (#206).
  • Используйте маленький круглый бор для очистки стенок в объеме, достаточном для ионообменной адгезии.

Препарирование и реставрация

  • При активном кариесе очистите стенки по периферии, но не обрабатывайте дно полости, чтобы дентин под стеклоиономерной реставрацией реминерализовался.
  • Проведите кондиционирование полости раствором 10% полиакриловой кислоты в течение 10 секунд, хорошо промойте ее и слегка просушите.
  • Выберите подходящую матрицу и придайте ей необходимую форму.
  • Замешайте выбранный материал. Лучше использовать цементы в капсулах.
  • Выдавите цемент из канюли и придавите его матрицей для лучшей адаптации к поверхности зуба.
  • Заполимеризуйте светоотверждаемый материал, а при использовании самотвердеющего материала подождите, пока он не затвердеет. Проверьте по выдавленному избытку по краю матрицы, хорошо ли затвердел материал.
  • Удалите матрицу и сразу же нанесите текучую смолу для запечатывания поверхности реставрации. В случае самоотверждаемого стеклоиономерного цемента это очень важный этап, но и в случае светоотверждаемого цемента это будет полезно.
  • Слегка подкорректируйте самоотверждаемый цемент до полимеризации нанесенной смолы. Контурировать заполимеризованный светоотверждаемый цемент можно мелким алмазным бором под водяным охлаждением, а потом реставрацию следует опять запечатать смолой.
  • Полируйте стеклоиономерную реставрацию только после отверждения цемента, и только тогда, когда это действительно необходимо. Если матрица была использована правильно, полировка зачастую не требуется.

Область 3, Размер 3

К этой категории, как правило, принадлежат поражения поверхности корня в проксимальных областях фронтальных или боковых зубов. Нередко в таких случаях более разумным и щадящим решением будет доступ в поражение не с окклюзионной, а с щечной или язычной стороны. Решение относительно того, откуда входить в поражение, будет в первую очередь зависеть от его локализации, а во вторую — от требуемого доступа и удобства. Естественно, таким способом можно пользоваться и у молодых пациентов при доступе в начальное поражение прямо под зоной контакта. Однако, чем ближе полость к проксимальному валику, тем больше вероятность его откола в дальнейшем. У пациентов старшего возраста поражение будет располагаться за эмалевоцементным соединением, а значит намного ниже зоны контакта, так что откол оставшихся тканей зуба менее вероятен (фото 9-13). При кариесе поверхности корня или при наличии неплотных краев коронки или золотой вкладки часто возникают проблемы. Под нависающими краями старой реставрации может возникнуть вторичный кариес. Необходимо тщательно изучить историю болезни, потому что причиной таких поражений часто может быть ксеростомия или функционально открывающийся контактный пункт. В любом случае, вначале следует устранить причину, и только потом проводить лечение.

В случае функционально открывающегося контактного пункта необходимо внимательно оценить состояние старой реставрации. Например, при наличии старой амальгамовой пломбы можно заменить ее полностью или реставрировать только поражение, создав полость тоннельного типа для входа либо со щечной, либо с язычной стороны. Если окклюзия, проксимальные контуры, область контакта и края имеющейся реставрации находятся в хорошем состоянии, возможно, достаточно будет минимальной реставрации с формированием тоннельной полости. Для реставрации поражения под полной коронкой создание тоннельной полости оправдано только тогда, когда остальные края в хорошем состоянии и не поражены кариесом. Поскольку в дальнейшем наблюдение за реставрацией без рентгенографии может быть затруднено, рекомендуется использовать рентгеноконтрастный материал. Если есть доступ для засвечивания материала, можно рассмотреть возможность реставрации светоотверждаемым цементом, особенно в случае фронтальных зубов.



Фото 5. Поражение возникло в результате идеопатической внешней резорбции, соответственно, оно довольно глубокое и обширное. Для реставрации был выбран эстетический стеклоиономерный цемент Типа II.I, поскольку он биологически активен и образует адгезивную связь и с дентином, и с эмалью





Фото 6. Для получения оптимального контура и эстетики используется предварительно контурированная металлическая матрица. Цемент вносится из капсулы через маленькое отверстие в матрице — как раз такое, чтобы сквозь него мог пройти носик капсулы или канюли



Фото 7. Проводится кондиционирование полости и установка матрицы; матрица придерживается кончиком острого инструмента. Затем через отверстие в матрице из капсулы выдавливается цемент, а матрица удерживается на месте до отверждения цемента. После удаления матрицы реставрация сразу покрывается слоем однокомпонентной светоотверждаемой ненаполненной смолы для поддержания водного баланса в течение последующих 24 часов




Фото 8. Та же реставрация через 2 года. Обратите внимание, что ее эстетика удовлетворительна и нет условий для краевой микропроницаемости

Необходимые инструменты

  • Маленький конический алмазный бор (#206) на умеренно высокой скорости (40 000 об/мин) под водяным охлаждением.
  • Маленькие круглые боры размеров 1/011-016 для удаления кариозных тканей.
  • Круглые боры на длинной ножке для работы в труднодоступных местах.
  • Доступ ручными инструментами ограничен.



Фото 9. Поражения Размера 3 — это, как правило, кариозные поражения поверхности корня в проксимальных областях фронтальных или боковых зубов. Диагностика и доступ к ним затруднены, а определение границ полости часто проблематично





Фото 10. Были определены границы полости, дентин очищен в пределах, необходимых для ионообменной адгезии. Дно полости старались обрабатывать как можно меньше, поскольку в таких случаях имеется высокая вероятность вскрытия пульпы; здесь нужна большая осторожность. Ожидается, что под действием стеклоиономерного цемента произойдет реминерализация и восстановление пораженных тканей




Фото 11. Короткая лавсановая матрица обрезается до нужной формы и удерживается в межзубном промежутке с помощью маленького деревянного клина. Теперь в полость можно выдавливать цемент из канюли





Фото 12. Для сохранения контуров реставрации при полимеризации весь цемент аккуратно обворачивается матрицей, а затем засвечивается с вестибулярной и язычной поверхностей до полной полимеризации




Фото 13. Выполненная реставрация сразу после снятия раббердама. Запечатывать материал смолой нет необходимости, но это и не повредит, к тому же, смола может заполнить возможные поры на поверхности

Препарирование и реставрация

  • Войдите в поражение с щечной или язычной стороны (в зависимости от его расположения) с помощью маленького конического алмазного бора на умеренно высокой скорости под водяным охлаждением.
  • Используйте короткую металлическую матрицу для защиты соседних зубов во время реставрации. Перед внесением стеклоиономерного цемента аккуратно зафиксируйте матрицу клином.
  • Начинайте препарирование со стороны окклюзионной поверхности (затрагивая ее лишь слегка), продвигайтесь в проксимальном и десенном направлениях до тех пор, пока поражение не станет хорошо заметным. Удалите ткани зуба или старую реставрацию в таком объеме, который необходим для получения удобного доступа, не ослабляя без крайней необходимости проксимальный валик.
  • Используйте маленькие круглые боры на низкой скорости для удаления всего инфицированного дентина и очистите стенки по периферии. Не трогайте дно полости, даже если дентин там деминерализован.
  • Если возможно, сохраните стенку с противоположной стороны от входа в полость для того, чтобы легче получить окончательные контуры реставрации.
  • Проведите реставрацию рентгеноконтрастным стеклоиономерным цементом. Если есть возможность использовать фотополимерную лампу, выберите светоотверждаемый стеклоиономерный цемент.
  • Подкорректируйте форму реставрации и отконтурируйте ее так, чтобы не было нависающих краев или избытка материала.
  • Запечатайте реставрацию текучей светоотверждаемой смолой.



Фото 14. Серия фотографий иллюстрирует работу с обширным пришеечным поражением, затрагивающим три поверхности нижнего клыка. Старая композитная реставрация имеет явные признаки краевой микропроницаемости, кроме того, есть определенные проблемы на дистальной и язычной поверхностях





Фото 15. Окончательная форма полости видна только с вестибулярной стороны. Для получения надежной ионообменной адгезии стенки по периметру очищены, но на дне полости пораженный дентин не удалялся, чтобы минимизировать риск вскрытия полости зуба




Фото 16. Выполненная реставрация сразу по окончании работы, вид с вестибулярной стороны. Использовался светоотверждаемый стеклоиономерный цемент, который вносился тремя слоями с использованием матрицы сложной формы





Фото 17. Реставрация через 2 года, вид с вестибулярной стороны. Повреждений, каких-либо следов износа или краевой микропроницаемости не отмечено




Фото 18. Та же реставрация, вид с язычной стороны, через 2 года. Конечный результат полностью удовлетворителен

Область 3, Размер 4

В том случае, когда пришеечное поражение затрагивает более двух поверхностей, оно будет классифицироваться как поражение Размера 4. Основные принципы работы с ним те же, что и в случае поражения Размера 3, но доступ, форма полости и реставрация будут более сложными. Вероятно, наибольшей проблемой является создание матрицы подходящей формы. Если будет использоваться самоотверждаемый материал, можно использовать матрицу из мягкого металла, предварительно придав ей нужную форму. Наложите матрицу на зуб и прижмите ее клином. Перед установкой матрицы сделайте в ней круглым бором #8 отверстие, достаточное для того, чтобы в него вошел носик капсулы или канюли. На внутреннюю поверхность металлической матрицы нанесите сепаратор, к которому не прилипают стеклоиономерные цементы. Когда матрица будет надежно установлена, можно вносить цемент. После его отверждения матрица удаляется (фото 14-18).

Если реставрация проводится светоотверждаемым цементом — материал можно вносить послойно, засвечивая каждый слой по отдельности.

Адаптация материала будет лучше, если использовать прозрачную лавсановую матрицу, причем всегда нужно иметь возможность заполимеризовать материал.

Необходимые инструменты

  • Маленький конический алмазный бор (#206) или алмазный цилиндр (#214) на умеренно высокой скорости (40 000 об/мин) под водяным охлаждением для доступа в поражение.
  • Маленькие круглые боры, размеры 1/011-016, для удаления кариозных тканей.
  • Круглые боры на длинной ножке для работы в труднодоступных зонах.

Препарирование и реставрация

  • В зависимости от локализации поражения войдите в него с щечной или язычной стороны, применяя маленький конический алмазный бор на умеренно высокой скорости под водяным охлаждением.
  • Используйте короткую металлическую матрицу для защиты соседних зубов во время реставрации. Аккуратно прижмите матрицу клином при внесении стеклоиономерного цемента.
  • Начинайте препарирование со стороны окклюзионной поверхности (затронув ее лишь слегка) и продвигайтесь в проксимальном и десенном направлениях до тех пор, пока поражение не станет хорошо заметно. Удалите ткани зуба или старую реставрацию в пределах, которые необходимы для получения удобного доступа.
  • Используйте маленькие круглые боры на низкой скорости для удаления всего инфицированного дентина и очистите стенки по периферии. Не трогайте дно полости, даже если дентин там деминерализован.
  • Полость имеет сложную форму, так что потребуется матрица сложной конструкции.
  • Проведите реставрацию рентгеноконтрастным стеклоиономерным цементом. Если есть возможность использовать полимеризационную лампу, выберите светоотверждаемый стеклоиономерный цемент.
  • Подкорректируйте форму реставрации и отконтурируйте ее так, чтобы не было нависающих краев или избытка материала.
  • Запечатайте реставрацию текучей светоотверждаемой смолой.

Литература

  1. Mount GJ, Hume WR. Preservation and Restoration of Tooth Structure. Mosby International, London,1998.
  2. Wilson AD, McLean JW. Glass-Ionomer Cement, Quintessence, London, 1989.
  3. Mount GJ. An Atlas of glass-ionomer cement: A Clinician's Guide. 3rd. Ed. Martin Dunitz, London, 2002.

Статья предоставлена компанией GC Europe N.V.