Свойство флуоресценции реставрированного зуба

Сергей Радлинский,
Украинская медицинская стоматологическая академия,
стоматологическая клиника-студия «Аполлония»
(г. Полтава, Украина)

info@dentart.org

«Дентсплай» устанавливает новый стандарт в проведении форумов и семинаров стоматолгов. Если раньше летние сессии проходили в Москве, то в этом году стоматологи стран СНГ имели возможность профессионального общения во время круиза по Средиземному морю на 15-палубном лайнере «Норвежская жемчужина», который ходит по морям лишь второй год, с вышколенной командой и изысканным сервисом. За 8 дней круиза мы посетили Сицилию, Неаполь, Рим, Флоренцию, Пизу, Монако и снова вернулись в Барселону.

Эстетическая стоматология, ориентированная на удовлетворение эстетических потребностей пациентов, является прямым следствием этой новой жизни, представляющей конкурентную среду. Люди хотят выглядеть лучше, быть увереннее в себе для того, чтобы занять как можно более высокое положение в обществе потребления, обеспечить себе максимально высокое качество жизни. Это хорошо, что они понимают, насколько важно для этого улыбаться и какую роль в улыбке играют зубные ряды и зубы. Эта осознанная и неосознанная необходимость является экономической основой современной эстетической стоматологии. И нам, стоматологам, следует адекватно отвечать эстетическим запросам пациентов.

Наши пациенты в этой интересной и многообразной жизни все чаще сталкиваются с ультрафиолетовым светом, источники которого производители товаров и услуг в стремлении выделиться, произвести впечатление размещают где угодно, порой в самых неожиданных местах. Однако без такого освещения не обходится ни одна дискотека, поэтому и свет, создаваемый ультрафиолетовыми лампами, получил популярное название «дискотечного». И вот, широко улыбаясь, будучи уверенными в себе, пациенты с реставрированными зубами вдруг замечают косые взгляды и осторожные намеки окружающих на свои зубы, которые, как оказалось, в ультрафиолетовом свете либо не видны, либо светятся подобно неоновой рекламе… Нетрудно представить, какие проблемы теперь ожидают стоматолога, выполнившего эти реставрации. Поэтому в современной стоматологии очень важно учитывать явление флуоресценции при любых видах и способах реставрации зубов. Об этом уже начали писать,1,6,7,8 но иногда даже в специальных изданиях о флуоресценции нет ни слова.2

Физическая основа флуоресценции

В физическом смысле флуоресценция — это кратковременная люминесценция, затухающая в течение 10-8-10-9 секунд после прекращения ультрафиолетового облучения. Этим флуоресценция отличается от фосфоресценции, при которой люминесценция после облучения продолжается еще некоторое время. Ультрафиолетовые лучи, невидимые нашему глазу, попадают на вещество со свойствами флуоресценции и приводят его атомы и молекулы в энергетически возбужденное состояние. Спонтанно возвращаясь в исходное состояние, атомы и молекулы генерируют фотоны с большей длиной волны, находящейся в видимом диапазоне.4

В клиническом смысле флуоресценция зубов происходит благодаря органическим компонентам зубных тканей. Считается, что это свойство белков связано с передачей энергии от фенилаланина и тирозина к триптофану.8

Чем больше белков, органических компонентов в твердых зубных тканях, тем выше флуоресценция. Этим объясняется то, что эмаль флуоресцирует меньше, чем дентин, молодые зубы флуоресцируют больше, чем пожилые, а флюороз зубов снижает флуоресценцию. Во флуоресценции естественных зубов преобладает белый свет с легким голубым тоном — голубой белый.8

Флуоресценция придает реставрациям вид естественных зубов и минимизирует эффект метамеризма.7 Для имитации этого свойства в композиты и в керамику особенно добавляют флуоресцирующие пигменты, кристаллы в строго определенном соотношении, чтобы интенсивность флуоресценции реставрационных материалов была идентичной интенсивности флуоресценции зубов.

Флуоресценция в конструкции реставрированного зуба

Целью реставрационного процесса является создание конструкции реставрированного зуба, которая состоит из реставрируемой основы, собственно реставрации и соединения между ними.3,5 Оптические и биомеханические свойства искусственной и естественной частей конструкции реставрированного зуба должны быть в максимальной степени близкими, насколько это возможно. Близость оптических свойств обеспечивает отсутствие визульных различий между зубными тканями и реставрацией на наблюдаемой поверхности реставрированного зуба, близость биомеханических свойств обеспечивает долговечную герметичность соединения реставрируемой основы и собственно реставрации. Чрезмерное несовпадение оптических свойств реставрированного зуба можно обнаружить непосредственно после реставрации, а чрезмерное несовпадение биомеханических свойств проявляет себя через значительное время в результате воздействия циклических жевательных нагрузок.

Ни при каком освещении, включая ультрафиолетовое, искусственная и естественная части конструкции реставрированного зуба не должны отличаться друг от друга. Исключение составляет только рентгеновский диапазон, где контраст между естественными тканями и реставрационными материалами предписан международными стандартами.

Свойство флуоресценции относится к оптической триаде (флуоресценция, опалесценция и полупрозрачность),6 его можно выявить сразу же после завершения реставрации, но для этого необходима лампа со специальным источником света.

Ультрафиолетовую лампу можно купить в любом хозяйственном магазине, по форме она напоминает обычную люминесцентную лампу дневного света, но в нерабочем состоянии люминофорный слой выглядит не белым, как у обычных ламп, а почти черным. Остается найти для нее подходящий светильник, добавить защитный щиток — и диагностический прибор готов! Если такая лампа будет постоянно на Вашем рабочем месте, Вы сможете не только демонстрировать пациенту достоинства выполненной реставрации, но и диагностировать в ультрафиолетовом диапазоне выраженность флуоресценции зубов у каждого пациента до реставрации.

Флуоресценция реставрационных материалов

Тема выбора реставрационных материалов для тестирования была связана с обсуждением на осеннем учебном семинаре «ДентАрт-2006» достоинств и недостатков нанокомпозитов. Все представленные в тестировании композиты либо имеют в своем названии приставку «нано», либо ведут себя подобно нанокомпозитам. Классический микрогибридный композит СпектрумТиПиЭйч включен в перечень в качестве контрольного материала с хорошо проверенными свойствами и 11-летней историей успешного применения.

Образцы сфотографированы без вспышки с секундной экспозицией со штатива цифровой камерой «ЭПСОН 3100Зет», которая применяется нами в клинике для фоторегистрации. Эта информация дана не случайно! Дело в том, что флуоресценция реставрационных материалов, естественных зубов, увиденная глазами и сфотографированная цифровой камерой, во многом отличается. Возможно, это связано со свойствами светочувствительной матрицы цифровой фотокамеры, которая не предназначена для фотографирования в таких специфических условиях.

Достаточно выключить общее освещение в кабинете, чтобы убедиться в том, что образцы реставрационных материалов, практически одинаковые в видимом диапазоне, обладают свойством флуоресценции в разной степени.

Из клинической практики нам известно, насколько идентична флуоресценция композитов Дентсплай (СпектрумТиПиЭйч и Эстет-Икс) флуоресценции естественных зубов, благодаря чему в конструкции реставрированного зуба искусственная и естественные части визуально не отличаются между собой не только в видимом свете, но и при воздействии ультрафиолетовых лучей. Следовательно, в предлагаемом сравнении флуоресценции материалов в ультрафиолетовом свете мы можем принять внешний вид композитов СпектрумТиПиЭйч и Эстет-Икс за основу и проанализировать флуоресценцию других реставрационных материалов.

Большинство материалов из представленного ряда, таких как Церам-Икс, Ренью, Сапфир, Тетрик ЭвоЦерам, Энамел+ ЭйчЭфОу, являются идентичными по внешнему виду в ультрафиолетовом диапазоне принятой нами основе. Стоматологам можно быть уверенными в своей репутации, если пациенты после реставрации зубов этими реставрационными материалами, как и материалами Дентсплай, какое-то время будут находиться под ультрафиолетовым излучением. Те, кто не заметил у них наличия реставрированных зубов при дневном освещении, не смогут обнаружить их и на дискотеке.

Такие материалы, как Дипол и особенно Филтек Суприм ИксТи, демонстрируют в ультрафиолетовом диапазоне «провал», что должно приводить к отсутствию адекватного свечения искусственной части конструкции реставрированных зубов в условиях «дискотечного» света (эффект отсутствия зубов).

Некоторые материалы, такие как Градиа Директ, КвиксФил и Мирис, наоборот, продемонстрировали в этом сравнении излишнюю яркость в ультрафиолетовом диапазоне, что предполагает слишком яркую флуоресценцию реставраций из этих материалов в условиях «дискотечного» света (эффект «новогодней елки»).

Клинические примеры

Эффект отсутствующего зуба

В этом случае только что завершена реставрация центрального резца, выполненная на корне со штифтом ИзиПост, композитами СпектрумТиПиЭйч в качестве искусственного дентина и Эстет-Икс в качестве искусственной эмали. Искусственная коронка на латеральном резце должна быть заменена в течение следующего визита, но сейчас проведена моделировка, шлифовка и полировка для более целостного восприятия композиции группы верхних передних зубов. Клык реставрирован металлокерамической коронкой, что видно по излишней непрозрачности, слишком яркой шейке и состоянию десенного края.

В видимом диапазоне резцы выглядят одинаково, а клык слишком яркий, но в ультрафиолетовом диапазоне центральный резец и клык флуоресцируют одинаково, а коронка латерального резца демонстрирует «провал».

После замены реставрации на латеральном резце, которая представляет собой полностью искусственную коронку на корне со штифтом ИзиПост, все три зуба — центральный, латеральный резцы и клык — демонстрируют в ультрафиолетовом освещении примерно одинаковую флуоресценцию.

Коронка из двух материалов

Диагностическая идентификация внешнего вида реставрационных конструкций центральных резцов в диапазонах видимого света и ультрафиолета. У собственно реставраций хорошая гладкая поверхность, не без проблем краевое прилегание, идентичный внешний вид под вспышкой стоматологической фотокамеры, но под ультрафиолетовой лампой видно, что реставрированная часть зуба 21 составлена из двух разных материалов: латеральная часть флуоресцирует достаточно ярко, а медиальная часть — нет!

Флуоресцирующая коронка

В данном случае, как и в предыдущем, мы прoверяли флуоресценцию зубов у стоматологов, находившихся в нашей клинике на практических курсах. Стоматологам обычно известен материал, из которого выполнена та или иная реставрация. Отличная временная коронка на зубе 46 выполнена из материала для временных коронок. Скорее всего, как для временного материала, идентичность флуоресценции естественным зубам и не ставилась целью разработки этого материала. После такой мотивации пациента-коллеги можно быть уверенным, что следующая за временной конструкцией металлокерамическая коронка обязательно будет подвергнута тестированию в ультрафиолетовом свете.

Различие и идентичность флуоресценции эмали и композита

Вид реставраций центральных резцов по классам V и VI из композита Эстет-Икс. Между шейками и режущими краями находится обширная полоса естественной эмали, которую мы стремимся оставить, следуя принципу минимального вмешательства. В видимом диапазоне трудно определить разницу во внешнем виде, разве что по отражению световой вспышки стоматологической камеры в пришеечной области зуба 21. В ультрафиолетовом диапазоне более отчетливо видна стандартная флуоресценция реставрационного материала и сниженная — эмали.

Показательный клинический пример: «точечные» реставрации на бугорках клыков, режущих краях латеральных резцов, на режущем крае и контактах правого центрального резца и значительная реконструкция левого центрального резца, где выполнен 30° поворот зуба по оси (латеральная контактная поверхность выступала вестибулярно, медиальная контактная поверхность — орально). И это все он, Эстет-Икс! На правом снимке в ультрафиолетовом свете все зубы показывают идентичную флуоресценцию, включая нижние передние зубы, которые ранее никогда не реставрировались.

Керамика без кристаллов

Контрольные снимки в диапазонах видимого света и ультрафиолетового света выполнены непосредственно после завершения реставрации верхних передних зубов композитами Эстет-Икс и Спектрум ТиПиЭйч. Нижние передние зубы — интактные. Все боковые зубы реставрированы керамикой Финесс на золото-платиновом сплаве, но, как оказалось, зубной техник «просто забыл» добавить флуоресцирующие кристаллы при моделировании реставраций. Как результат, керамика, которая в диапазоне видимого света выглядит ярче необходимого даже в сравнении с пересушенными за время реставрации передними зубами, в ультрафиолетовом диапазоне демонстрирует отсутствие необходимой интенсивности флуоресценции.

Эффект «новогодней елки»

И в этом клиническом случае, со слов коллеги — обладателя этих реставрированных зубов, можно идентифицировать материал, из которого выполнены собственно реставрации. Клык и латеральный резец, равно как и все верхние передние зубы, реставрированы прямыми винирами из композита Градиа Директ, а премоляры, неотличимые от соседних зубов в диапазоне видимого света, реставрированы нанокомпозитом Филтек Суприм.

Системное восстановление зубов при стираемости

Вид зубных рядов в передней окклюзии после проведенного системного восстановления высоты всех зубов верхней и нижней челюстей. Композитом Эстет-Икс на всех клыках восстановлены шейки и бугорки, на резцах верхней и нижней челюстей восстановлены только режущие края. Внешний вид реставрированных зубов и в видимом свете, и в ультрафиолете не показывает различий между естественными зубными тканями и собственно реставрациями.

Заключение

В современной эстетической стоматологии, ориентированной на потребности пациентов, важно создавать конструкции реставрированных зубов, в которых собственно реставрация не отличалась бы по внешнему виду ни при каких условиях освещения, включая ультрафиолетовый свет.

Ультрафиолетовая лампа должна быть в стандартном оснащении стоматологической клиники, кабинета при выполнении прямых и непрямых реставраций для диагностики и демонстрации внешнего вида зубов в разных диапазонах.

Выбирая для клиники основную реставрационную систему, следует обратить внимание и на свойство флуоресценции реставрационных материалов, которое должно соответствовать аналогичному свойству естественных зубов. Избегайте применения для эстетической реставрации передних зубов тех материалов, которые в ультрафиолетовом свете создают эффект «отсутствия зубов» или эффект «новогодней елки».

Важно не только выявить и устранить проблему неадекватного внешнего вида реставрированных зубов в ультрафиолетовом свете, но и продемонстрировать полученный результат пациентам, чтобы они были уверены в себе, в своей улыбке, находясь в современной пестрой жизни и там, где есть ультрафиолетовый свет.

Литература

  1. Левин Б. Оптические свойства реставраций, или Что беспокоит пациентов? // ДентАрт. —2004. —№4. —С.30-33.
  2. Луцкая И.К. Цветоведение в эстетической стоматологии. —М.:Мед.книга, 2006. —110 с.
  3. Радлинский С.В. Конструкция реставрированного зуба и адгезивный слой // ДентАрт. —2007. —№1. —С.31-41.
  4. Советский энциклопедический словарь. —М.:Советская энциклопедия, 1985. —С.733, 1413.
  5. Робертсон Т.М., Хейманн Г.О., Свифт Э.Д. Оперативная техника в терапевтической стоматологии по Стюрдеванту. —М:МИА, 2006. —С.119-222.
  6. Туати Б., Миара П., Нэтэнсон Д. Эстетическая стоматология и керамические реставрации. —М.:Высшее образование и наука, 2004. —С.71-72.
  7. Chu S.J., Devigus A., Mieleszko A.J. Fundamentals of Color: Shade Matching and Communication in Esthetic Dentistry. —C.S.:Quint.Publ.Co, 2004. —P.45-47.
  8. Vanini L., Mangani F., Klimovskaia O. Conservative Restoration of Anterior Teeth. —Viterbo:ACME, 2005. —P.110-113.