Тоннельная реставрация зубов

В клинической практике у молодых пациентов стоматологи часто сталкиваются с множественными поражениями кариесом проксимальных контактных поверхностей зубов. Такой ситуации способствует отсутствие привычки применять для гигиены зубов зубные нити, флоссы. Согласно классическим принципам Блэка препарирование кариозных полостей на контактных поверхностях предусматривает обширное удаление зубных тканей с созданием формы с вертикальными стенками и дополнительной площадкой по жевательной поверхности (класс II). Трудности в построении реставраций класса II знакомы всем стоматологам: установка контурных матриц, расклинивание зубов, построение контактного пункта с направленной полимеризацией. Пятнадцать лет назад была предложена прекрасная оперативная техника, позволяющая избежать многих трудностей реставрации класса II и получившая название тоннельной реставрации. Однако при ее выполнении стоматолога также ожидают определенные проблемы…

Введение

Классические принципы препарирования были направлены на то, чтобы обеспечить надежную ретенцию реставрации только за счет прямоугольной или трапециевидной формы подготовленной к пломбированию кариозной полости. С увеличением дефекта твердых тканей коронки зуба предусматривалось формирование дополнительных ретенционных полостей (дополнительная площадка по классам II, III; полость типа «ласточкиного хвоста», подрезы и ступеньки по классам I, V). Дальнейшим дополнением техники реставрации зубов по Блэку явилось применение парапульпарных штифтов по классам IV и VI. Классическую технику препарирования, известную под знаменитым девизом «Расширение для предупреждения!», сейчас вполне можно было бы назвать доадгезивной. Изобретение А. Вильсоном и Д. МакЛином стеклоиономерных цементов, первых материалов в реставрационной стоматологии, которые обладают действительной химической адгезией к зубным тканям, привело к пересмотру принципов препарирования кариозных полостей по Блэку.6 Начались интенсивные поиски щадящих или, как бы сказали сейчас, экологических материалов и способов реставрации зубов. Так был дан старт бурному технологическому развитию стоматологии, который мы наблюдаем и в наше время.

«Треугольник риска»

Между коронками двух зубов ниже контактного пункта есть «треугольник риска» кариозного поражения, который образуется проксимальными поверхностями коронок и межзубным сосочком. В этом небольшом пространстве резко ограничены возможности для удаления зубного налета и может быстро формироваться бляшка. Действительно, «треугольник риска» является малодоступным для обычной зубной щетки в стандартной технике чистки зубов, а привычка пользоваться зубными нитями (флоссами) среди наших пациентов даже теперь является довольно экзотичной.

Чаще всего мы наблюдаем множественные кариозные поражения на контактных поверхностях и боковых, и передних зубов у подростков, молодых пациентов. Автору не пришлось долго искать «фотомодель» для этой статьи: у первой же 16-летней пациентки, специально приглашенной для осмотра, были выявлены клинические признаки «скрытого кариеса» на контактных поверхностях премоляров. Рентгеновский снимок только подтвердил предполагаемый диагноз.

Что такое тоннельная реставрация зубов?

Появление принципиально новых реставрационных материалов возродило надежды сохранить часть интактных зубных тканей, которые приходилось удалять в классической технике препарирования. Это относится, прежде всего, к очагам кариозного поражения на контактных поверхностях, так как для создания оперативного доступа в кариозную полость и обеспечения надежности реставрации приходилось формировать обширный доступ через жевательную поверхность и удалять всю эмалевую стенку на контактной поверхности. Впервые технику препарирования кариозных полостей на контактной поверхности боковых зубов, отличную от классической и названную тоннельной, предложили П. Хант (1984) и Г. Кнайт (1984).3,5,6

Д. МакЛин (1985) расширил понятие тоннельного препарирования, дополнил показания к применению препарирования дентина с сохранением эмали и предложил назвать эту технику внутренним препарированием.6 По Д. МакЛину внутреннее препарирование применяется в многочисленных ситуациях не только на боковых, но и на передних зубах. Отличительным признаком этой техники можно назвать стремление врача в любой ситуации сохранить максимальное количество интактной эмали. Техника резекции дентина, предложенная нами, .2. также представляет собой крайний вариант техники внутреннего препарирования Д. МакЛина.

Тоннельное препарирование - это оперативный доступ через жевательную поверхность в кариозную полость на контактной поверхности с сохранением краевой эмали

Показаниями для применения тоннельного препарирования служат кариозные полости средней глубины с минимальным поражением проксимальной эмали. Диагноз устанавливается по внешним клиническим признакам и обязательно подтверждается рентгенологическим исследованием. К клиническим признакам «невидимого» кариозного поражения можно отнести изменения оттенка контактной поверхности коронки: светлый оттенок – это деминерализация, темный оттенок – это пигментация пищевыми красителями деминерализованных тканей. Просвечивание проксимальных поверхностей коронок трансиллюминатором или полимеризационной лампой может выявить изменение прозрачности пораженных зубных тканей. Индикаторы кариеса (растворы красителей) могут определить наличие дефектов поверхности эмали. Подтверждение диагноза можно получить также путем пробного препарирования, однако оно может быть оправдано только после получения достаточных свидетельств о наличии кариозной полости на контактной поверхности.

Оперативный доступ в очаг кариозного поражения осуществляют через фиссуру и триангулярную ямку на жевательной поверхности. Путь к кариозной полости, пройденный препаровочным бором, действительно напоминает тоннель. Таким образом, тоннельное препарирование – это удаление очага кариозного поражения на контактной поверхности бокового зуба путем оперативного доступа через жевательную поверхность при сохранении краевой эмали.

Преимущества тоннельной реставрации

  • сохранение интактной краевой эмали на проксимальной поверхности;
  • сокращение продолжительности реставрации (класс I вместо класса II);
  • уменьшение риска краевого расслоения реставрации.

Тоннельная реставрация (классическая техника)

Исходная ситуация

На продольном сечении двух премоляров схематически изображены характерные особенности очагов кариозного поражения на контактных поверхностях в области «треугольника риска». Этими особенностями являются точечные «входные ворота», через которые был преодолен эмалевый барьер, и очаг обширной деминерализации в прилегающем дентине. Важнейшим элементом для выбора метода тоннельной реставрации является наличие интактной краевой эмали и подлежащего дентина. Именно их состояние позволяет избежать сложной техники реставрации по классу II и удалить пораженные ткани через тоннель.

Тоннельное препарирование

Оперативный доступ к очагу кариозного поражения осуществляется через межбугорковую фиссуру на окклюзионной поверхности и формой напоминает тоннель. Резекции подлежит не только размягченный дентин, но и деминерализованная эмаль в области «входных ворот» (ниже контактного пункта). Удаленность точки входа в тоннель зависит от высоты расположения очага поражения. Надо стремиться оставить достаточное количество дентина под краевой эмалью для сопротивления жевательным нагрузкам. При таком оперативном доступе существует опасность случайного вскрытия полости зуба.

Реставрация дентина

Первоначально техника тоннельного препарирования разработана в связи с использованием стеклоиономерных цементов в качестве искусственного дентина и эмали на контактной поверхности. Контактную поверхность реставрируемого зуба изолируют тонкой металлической полоской, которую фиксируют межзубным клином. Сформированную полость заполняют стеклоиономерным цементом до уровня эмалево-дентинного соединения по жевательной поверхности. Для плотного, без воздушных пор, заполнения узкой и глубокой полости предпочтительно использовать капсульную форму доставки.

Реставрация эмали

В соответствии с выбранной техникой работы стеклоиономерным цементом (с непосредственной обработкой или через сутки) проводят кондиционирование и адгезивную подготовку поверхности цемента и краевой эмали. Эмаль реставрируют композиционным материалом в традиционной технике. В годы разработки техники тоннельной реставрации применяли специальные композиты для боковых зубов (например, Фул-фил), позже универсальные микрогибридные композиты (например, Призма/СпектрумТи-Пи-Эйч), теперь же лучше применить конденсируемые композиты (например, Шурфил).

Недостатки тоннельной реставрации

  • ограничение показаний минимальным размером эмали, оставшейся после тоннельного препарирования, - 2 мм;
  • опасность случайного вскрытия полости зуба при формировании доступа через тоннель;
  • наличие или образование трещин в проксимальной эмали после тоннельного препарирования

Тоннельная реставрация (модифицированная техника)

Исходная ситуация

Диагностика кариеса на контактных поверхностях представляет определенные трудности. При внешнем осмотре можно только предположить наличие кариозного поражения по некоторым признакам (пигментированный контактный пункт, «темное подсвечивание» эмали, тень при просвечивании контакта полимеризационной лампой). Поэтому диагностика кариеса завершается рентгенографией коронок зубов. На рентгенограмме определяется выемка на поверхности эмали, соответствующая области «входных ворот», и незначительное просветление дентина, соответствующее области деминерализации.

Тоннельное препарирование

Оперативный доступ мы получаем небольшим алмазным бором, пройдя в очаг кариозного поражения вертикально через триангулярную ямку на окклюзионной поверхности. При такой модификации техники тоннельного препарирования можно провести резекцию только размягченного дентина и деминерализованной эмали на внутренней поверхности «входных ворот». Сохраняется контактная поверхность эмали и отсутствует опасность случайного вскрытия полости зуба. Как и в технике резекции дентина, препарирование надо проводить без давления, турбинным наконечником с хорошо центрированным ротором.

Реставрация дентина

Прежде чем реставрировать дентин, мы проводим укрепление краевой эмали. После кондиционирования и адгезивной подготовки подклеиваем эмалевую стенку порцией композита (В2 обычный, СпектрумТи-Пи-Эйч) с направленной полимеризацией через контактный пункт. Объем дентина заполняем опаковым оттенком композита (А3,5 опаковый, СпектрумТи-Пи-Эйч), компомера (В3 опаковый, Дайрект Эй-Пи) или текучего компомера (А3 опаковый, Дайрект Флоу). Лучше выбрать компомер текучей консистенции, который обладает хорошей биосовместимостью и легче заполняет небольшие полости.

Реставрация эмали

Реставрацию эмали проводим композиционным материалом в биомиметической 2 технике двумя слоями: основную эмаль восстанавливаем оттенком обычной прозрачности (В2 обычный, СпектрумТи-Пи-Эйч), поверхностную эмаль – прозрачным оттенком (В1 прозрачный, СпектрумТи-Пи-Эйч). Каждый слой искусственной эмали выполняем двумя порциями реставрационного материала (вестибулярной и оральной) с направленной полимеризацией по 10 секунд и завершающей полимеризацией по жевательной поверхности в течение 40 секунд. Финишную полимеризацию поверхности проводим перед полировкой реставрации.

Клинический пример

У 16-летней пациентки средний кариес контактных поверхностей 24, 25, 26 зубов. Диагноз установлен на основании клинических признаков и подтвержден рентгенологическим исследованием. 3 года назад композитом СпектрумТи-Пи-Эйч были пломбированы по поводу фиссурного кариеса 25 зуб (класс I) и 26 зуб (класс II).

Внешний вид зубов до реставрации

Контактный пункт лучше осматривать после очистки контактных поверхностей флоссом и профессиональной пастой, отодвигая межзубной сосочек воздушной струей. Благодаря прозрачности поверхностной эмали контактные поверхности обычно имеют сероватый оттенок. На наличие возможных очагов кариеса указывает более интенсивная окраска краевой эмали между вестибулярными буграми соседних зубов и пигментированная линия деминерализованной эмали вдоль межзубного сосочка.

Рентгенограмма коронок зубов

На рентгеновском снимке коронок исследуемых зубов можно определить два главных признака очагов контактного кариеса: во-первых, линия наружной краевой эмали прерывается ниже контактного пункта и, во-вторых, в этом же месте наблюдается расширение линии эмалево-дентинного соединения. При среднем кариесе из-за низкой рентгеноконтрастности дентина можно определить деминерализацию в нем в виде обширного просветления только тогда, когда уже нет возможности применить тоннельное препарирование.

Изоляция раббердамом

Обычно стоматологи предпочитают вначале провести препарирование, а затем наложить раббердам, так как саму изоляцию рабочего поля можно выполнить быстрее, удалив в процессе препарирования препятствия в виде устаревших пломб. В технике тоннельной реставрации предварительное наложение раббердама является обязательным условием для сохранения целостности краевой эмали. При этом необходимо очень осторожно протягивать латексную завесу через контактные пункты с деминерализованной эмалью.

После препарирования

Поочередно в 24, 25 и 26 зубах небольшим шаровидным алмазным бором с обильным водяным охлаждением проведено удаление размягченного дентина с вертикальным доступом через три ангулярные ямки соответствующих контактных поверхностей. После преодоления эмалево-дентинного соединения по мере приближения к кариозному очагу значительно уменьшается сопротивление дентина. Появляется и усиливается пигментация по дну полости и, наконец, бор буквально «проваливается» в кариозную полость.

Вид изнутри «входных ворот» кариеса

Обычно стоматолог наблюдает очаг кариозного поражения с внешней стороны, в ходе препарирования видны его структурные слои вплоть до видимо здоровых тканей. После удаления деминерализованного дентина в технике тоннельной реставрации можно наблюдать любопытный вид «входных ворот» кариозного поражения изнутри, со стороны кариозной полости: темная точка или полоска небольшого размера, окруженная белым венчиком деминерализованной эмали, – это место преодоления эмалевого барьера.

Адгезивная подготовка

Препарированные полости имеют небольшой размер по жевательной поверхности и показания к применению техники адгезивной подготовки поверхности без протравливания или с протравливанием несмываемым кондиционером Эн-А-Си. Однако в тоннельной реставрации с учетом наличия краевой эмали, лишенной дентина, мы предпочитаем технику тотального протравливания, так как в этой технике прочность прикрепления реставрационного материала к эмали и дентину через адгезивную систему является самой большой.

Укрепление краевой эмали

Между зубами надо ввести лавсановую полоску для предупреждения неконтролируемого выхода реставрационного материала в межзубное пространство. Порцию прозрачного оттенка реставрационного материала вносим и притираем к внутренней поверхности краевой эмали.1 Если материал не приклеивается к поверхности или отслаивается после пластической обработки, следует повторить полимеризацию адгезивной системы. Направленную полимеризацию проводим со стороны контактного пункта.

Реставрация основного дентина

Узкую, глубокую полость лучше заполнить текучим реставрационным материалом, но по физико-механическим свойствам все они уступают материалам обычной консистенции. Поэтому для реставрации дентина лучше применить опаковый оттенок не композита, а компомера как более физиологичного материала (оттенок А3 опаковый, Дайрект Флоу). Мы предпочитаем каждую полость заполнить двумя порциями материала, применяя направленную полимеризацию с вестибулярной и оральной поверхностей, хотя согласно руководству это не требуется.

Реставрация основной эмали

Оральной и вестибулярной порциями композиционного реставрационного материала (оттенок В2 обычный, СпектрумТи-Пи-Эйч) восстанавливаем основную эмаль с направленной полимеризацией каждой порции. Слой композита, имитирующий эмаль, должен быть достаточно тонким, особенно в области бугров и эмалевого валика на контактной поверхности, оставляя пространство для прозрачного оттенка. Предварительную полимеризацию каждой порции дополняем 40-секундной полимеризацией по жевательной поверхности.

Реставрация поверхностной эмали

Прозрачным оттенком (оттенок В1 прозрачный, Спектрум Ти-Пи-Эйч), также двумя порциями материала полностью восстанавливаем анатомическую форму бугров и краевого валика. В ходе моделирования бугров и краевого валика в местах слияния их оснований образуются фиссура и триангулярная ямка. Объемный краевой валик препятствует попаданию пищи в межзубной промежуток. Если краевой валик эмали будет отсутствовать, то межзубной промежуток всегда будет заполнен пищей даже при плотном контакте между зубами.

После финишной отделки

В описанной последовательности выполнена тоннельная реставрация в 25 и 24 зубах. При анатомическом моделировании высокая точность воссоздания жевательной поверхности позволяет проводить финишную отделку, начиная с боров очень мелкой зернистости (с белой полосой). Шлифовку и полировку проводим системой Энхенс с соблюдением и сохранением анатомической формы бугров и краевого валика. Из-за пересыхания эмали зубы выглядят яркими, и внешний вид пломб отличается от окружающих зубных тканей.

Рентгенограмма коронок зубов

Благодаря высокой рентгеноконтрастности реставрационного материала, на рентгеновском снимке хорошо определяется профиль выполненных пломб. В 25 и 24 зубах на контактных поверхностях с медиальной и дистальной стороны пломбы окружены тонким слоем сохраненной эмали. Плотность оставшегося коронкового дентина является равномерной. Выполнена замена пломбы на медиальной контактной поверхности 26 зуба с углублением дна полости в связи с просветлением под пломбой, выявленным на исходной рентгенограмме

Внешний вид через три дня

После насыщения водой зубных тканей и реставрационного материала реставрированные зубы обрели конечный внешний вид, который и был целью реставрации биомиметическим способом. Водопоглощение проходит в основном в течение уже первых двух часов, практически полностью – в течение суток, но нередко на эмали реставрированных зубов можно определить светлые пятна даже в течение двух недель. Тоннельная реставрация выполняется быстро, и поэтому проблем с пересыханием эмали не бывает.

Заключение

Тоннельная реставрация является техникой выбора при реставрации зубов с очагами кариозного поражения средней глубины на проксимальных поверхностях преимущественно у пациентов молодого возраста. В этой технике оперативный доступ в кариозную полость осуществляется через жевательную поверхность с сохранением зубных тканей на контактной поверхности.

При выполнении тоннельной реставрации, в сравнении с классической техникой реставрации по Блэку, стоматолог имеет значительное преимущество в продолжительности работы в связи с отсутствием необходимости строить контактные пункты с постановкой контурных матриц и расклиниванием зубов.

Предлагаемая модификация техники тоннельной реставрации позволяет избежать случайного вскрытия полости зуба и снижает риск скола краевой эмали на проксимальной контактной поверхности.

Литература

  1. Радлинский С.В. Реставрация зубов материалами «Дентсплай»: адгезивная техника//ДентАрт. –1996. –№2. –С.27-29.
  2. Радлинский С.В. Реставрация зубов, измененных в цвете//ДентАрт. –1998. –№1. –С.30-40.
  3. Pitt Ford T.R. The Restoration of the teeth (Polish edition). –Warszawa: Wyd.Lek.PZWL,1994.–P.107,144.
  4. Tunnel Preps//Reality. –1991. –Volume 6. –Number 1. –P.242-244.
  5. Sturdevant C.M. The Art and Science of Operative Dentistry. –St.Luis: Mosby-Year Book, Inc., 1994. –P.322.