Топография слоев композита в реставрационной конструкции бокового зуба

Сергей Радлинский,
Украинская медицинская стоматологическая академия,
стоматологическая клиника-студия «Аполлония»
(г.Полтава, Украина)
info@dentart.org




Владимир Грисимов,
Лаборатория оптических технологий
Научно-практического центра стоматологии СПбГМУ
им. акад. И.П. Павлова (г. Санкт-Петербург, Российская Федерация)
grisimov@hotmail.ru

В настоящее время однослойная техника реставрации зуба композитом одного оттенка не отвечает современным эстетическим требованиям. В связи с этим распространено применение многослойных композиций материалов, имитирующих внутреннюю структуру зуба.4,6 Такая схема реставрации не единственная. Она применяется также при изготовлении керамических конструкций — так называемая «техника натуральных слоев».5 Послойная техника прямой эстетической реставрации является чем-то вроде повторения топографии зубных тканей, при которой дентиновый (опаковый), эмалевый (полупрозрачный) и резцовый (прозрачный) оттенки располагаются от центра к поверхности реставрации.2,3,4 Анализ литературы показывает, что подавляющее большинство публикаций посвящено реставрационным конструкциям передних зубов, где рассматриваются вопросы опаковости, цвета, геометрии и толщины слоев композита. В то же время продолжающееся совершенствование композитов и связанное с этим расширение показаний к их применению делает актуальным рассмотрение данных вопросов по отношению к реставрации боковых зубов.

Материал и методика исследования

Исследование проводили на 10 интактных молярах верхней и нижней челюсти и 5 интактных премолярах верхней челюсти, удаленных у пациентов 18-40 лет по различным медицинским показаниям. Сразу после удаления зубы фиксировали в 40% формалине, после чего освобождали их от мягких тканей и зубных отложений, промывали водой со щеткой и мылом.

Из зубов готовили плоскопараллельные шлифы толщиной 0,35-0,40 мм. Плоскость шлифа, изготовленного из премоляра, соответствовала вестибуло-оральному сечению, проходящему через вершины бугров вдоль вертикальной оси коронки. Шлифы моляров представляли два варианта. В первом варианте плоскость шлифа проходила вдоль вертикальной оси коронки через вершины переднего щечного и заднего язычного бугров или через вершины переднего язычного и заднего щечного бугров, т.е. по одной из диагоналей коронки. В данном случае использовались как нижние, так и верхние моляры, имеющие четыре бугра. Во втором варианте плоскость шлифа проходила через вершины передних бугров и бифуркацию. Такие шлифы готовились только из нижних моляров. Поверхности шлифов полировали на стеклянной пластине с помощью смеси полировочного состава «Крокус» и воды.

Пропитанные водой шлифы помещали в глицерин на стеклянную подложку черного цвета и накрывали покровным стеклом толщиной 0,17 мм, после чего фотографировали в отраженном свете с помощью цифрового микроскопа Webbers G50s. При фотографировании свет от внешнего источника (люминесцентная лампа) падал на объект под углом 45-60°, а объектив (10><) ориентировали под углом 5-6° (рис. 1). При этом оптическая ось объектива и направление света источника могли находиться в одной азимутальной плоскости или в разных азимутальных плоскостях. Полученные изображения шлифов обрабатывали на компьютере с помощью «JuscSoftware® Paint Shop Pro 9». Целью компьютерной обработки являлось получение диаграмм изображений в четырех градациях серого цвета (Grey Scale).

Сфотографированный в отраженном свете шлиф промывали водой и подсушивали на воздухе при комнатной температуре до определяемого визуально исчезновения влаги с его поверхностей. На одну из поверхностей наносили импрегнирующую жидкость, которая представляла собой смесь этилового спирта и 10% водного раствора нитрата серебра (AgNO3) в равных объемных долях. По истечении двух минут жидкость смывали водой, а шлиф снова подсушивали на воздухе. После этого на поверхность, обработанную импрегнирующей жидкостью, наносили 0,5-1,0% спиртовый раствор аскорбиновой кислоты, который готовили ex tempore. По истечении 25-30 секунд этот раствор смывали водой. Окрашенный таким образом препарат исследовали в проходящем свете с помощью цифрового микроскопа Webbers G50s на большом увеличении (480><).

Результаты исследования

На рис. 2 и 3 представлены изображения одного и того же шлифа, наблюдаемые в отраженном свете (нижний моляр, плоскость шлифа соответствует сечению через вершины передних бугров и бифуркацию). Изображение, представленное на рис. 2, получено при фотографировании шлифа по схеме, показанной на рис. 1. При этом направление света источника и оптическая ось объектива находились в одной и той же азимутальной плоскости, которая была ориентирована перпендикулярно продольной оси шлифа, а свет падал со стороны вестибулярной поверхности коронки. Изображение, представленное на рис. 3, получено при той же ориентации оптической оси объектива, но при падении света со стороны бифуркации (азимутальная плоскость источника ориентирована вдоль продольной оси шлифа). Сравнительный анализ данных изображений показывает, что в целом светлота дентина на рис. 2 превосходит светлоту дентина на рис. 3, в то время как светлота эмали на обоих изображениях примерно одинакова. Особенно наглядно разница светлоты дентина выявлялась на четырехцветных диаграммах после компьютерной обработки изображений (рис. 4, 5). На этих диаграммах черный цвет — цвет подложки, а остальные три оттенка серого — градации интенсивности диффузно отраженного света.

На рис. 6 представлен тот же шлиф моляра, сфотографированный в проходящем свете цифровым фотоаппаратом после окрашивания нитратом серебра. Стрелками показаны участки дентина вблизи дентиноэмалевого соединения, представленные на микрофотографиях: под фиссурой (рис. 7), под вершиной бугра (рис. 8) и в области ската бугра со щечной стороны (рис. 9). Все фотографии сделаны при одном увеличении, длина масштабной полоски соответствует 100 микронам. Во всех трех участках середина полоски удалена на одинаковое расстояние от дентиноэмалевого соединения, пересекая дентинные трубочки перпендикулярно их направлению. Край полоски, обращенный к дентиноэмалевому соединению, пересекает под фиссурой 8 трубочек (рис. 7), под вершиной бугра — 15 трубочек (рис. 8), а в области ската бугра — 13 трубочек (рис. 9). Таким образом, при одном и том же удалении от дентиноэмалевого соединения количество трубочек в единице объема дентина существенно отличается. Наиболее близко друг к другу трубочки расположены вдоль направления «рог пульпы — вершина бугра». Такой вывод вполне соответствует сведениям, опубликованным другими авторами.7


Обсуждение результатов

Известно, что анизотропия рассеяния света дентином обусловлена наличием дентинных трубочек.1 Если свет источника направлен под углом π/2 к направлению трубочек, рассеяние света «назад» (диффузное отражение) наиболее выражено, а глубина проникновения света в дентин наименьшая. Эта ситуация почти соответствует изображению околопульпарного дентина, а также участкам дентина в виде колонн, идущих от рогов полости зуба к дентиноэмалевому соединению под вершинами бугров (рис. 2, 4). Если направление падающего света совпадает с направлением дентинных трубочек или имеет малый угол отклонения от их направления, то диффузное отражение минимально. При этом диаграмма направленности основной части рассеянного света ориентирована в том же направлении, что и свет источника, а глубина проникновения света в дентин наибольшая. Такая ситуация весьма близко соответствует изображениям дентина, представленным на рис. 3, 5. В данном случае значительная часть света проходит через дентин и поглощается подложкой. Однако и здесь можно увидеть небольшие светлые участки дентина, причина проявления которых — повышенное отражение света изгибами трубочек из-за их ориентации под углом, более близким к π/2 относительно падающего света.

Известно также, что рассеивающая способность дентина при прочих равных условиях зависит от количества дентинных трубочек в единице его объема. Поэтому постепенное увеличение рассеивающей способности дентина в направлении от дентиноэмалевого соединения к полости зуба обусловлено увеличением количества трубочек (т.е. их плотности) в том же направлении.8 Проведенное нами микроскопическое исследование дентина подтвердило эту зависимость в области дентиноэмалевого соединения. Полученные результаты показали, что наличие «светящегося» дентина у дентиноэмалевого соединения под вершинами бугров коронки, а также его отсутствие под фиссурой и в области скатов бугров и экватора обусловлено различной плотностью дентинных трубочек.

Причинно-следственные связи между представленными выше результатами исследования морфологических особенностей дентина и его оптическими характеристиками не требуют дополнительного объяснения, поскольку проиллюстрированы на примере одного и того же зуба. Данный зуб оказался наиболее демонстративным среди исследованных нами моляров. Направления колонн пучков дентинных трубочек его щечного и язычного бугров позволили сфотографировать их одновременное «свечение» при одном и том же угле падения света на поверхность шлифа. Аналогичную ситуацию можно было наблюдать у исследованных нами премоляров верхней челюсти (рис. 10, 11). На диагональных шлифах моляров одновременно зафиксировать одинаковую отражающую способность этих пучков дентина не удалось, что указывало на их положение в разных плоскостях.

Таким образом, «периферийный» дентин (дентин, примыкающий к дентиноэмалевому соединению) неоднороден по своим рассеивающим свойствам. Его участки под вершинами бугров значительно отличаются от других участков, что является следствием малой расходимости дентинных трубочек, образующих колонны пучков в направлении «рог пульпы — вершина бугра». Это обстоятельство приводит к тому, что контуры «светлого центра» бокового зуба негомотетичны внешним контурам коронки из-за своих «подбугорных восходящих колонн», упирающихся в дентиноэмалевое соединение (рис. 4, 11). В биомиметической, т.е. повторяющей топографию зубных тканей,2,3 реставрационной конструкции бокового зуба наличие такой негомотетичности дентина может и должно учитываться. При этом могут быть решены, как минимум, две задачи. Первая (конструктивно-эстетическая): подбугорные, восходящие колонны околопульпарного дентина могут быть восстановлены, как первая часть слоя дентина в реставрациях классов I и II. Вторая (технологическая): восстановленные колонны околопульпарного дентина могут служить в качестве ориентиров для построения бугорков в реставрациях значительного объема. Восстанавливать околопульпарный дентин в реставрационной конструкции следует светлым оттенком композита высокой опаковости, имитируя тем самым глубокие слои дентина, обладающие выраженными рассеивающими свойствами. Для этого, например, можно использовать оттенок WO микроматричного композита Эстет-Икс или оттенок DB наноормокера Церам-Икс.

Пример реставрации зуба 36 в стратегии МОД)О

Стратегия построения реставрационной конструкции бокового зуба МОД-О предусматривает последовательный перевод произвольного дефекта сначала в дефект МОД путем устранения всех дефектов в оральной и вестибулярной стенках коронки реставрируемого зуба, а затем перевод дефекта МОД в дефект О (дефект класса I по Блэку), который устраняется по бугоркам и послойно: околопульпарный дентин, основной дентин, основная эмаль и поверхностная эмаль.3 Собственно восстановление коронки зуба 36 заняло до 1 часа рабочего времени, что вполне сопоставимо с рабочим временем в случае непрямой реставрации с двумя визитами и изготовлением временной коронки. Поэтому путь прямой реставрации в данном случае является выбором реставрирующего стоматолога.

Восстановление девитального зуба

Корневая вкладка из композита Реставрация оральной стенки коронки Позиционирование вестибулярных бугорков Реставрация вестибулярной стенки коронки Первый моляр имеет практически последний шанс на восстановление, которое выполнить непросто в любой технике. Изменение цвета из-за прокрашивания дентина после резорцин-формалиновой обтурации, сломанный инструмент в апикальной трети медиального язычного канала, перфорация мезиальной стенки дистального корня, отлом язычной стенки коронки ниже уровня десны — вот далеко не полная характеристика зуба, «лечение» которого было начато «друг на друге» на третьем курсе…

Корневая вкладка из композита

После промежуточного восстановления основания оральной стенки зуба 36 проведено эндодонтическое перелечивание: распломбированы, сформированы и обтурированы Термафилом дистальный и медиальный щечный каналы, медиальный язычный канал обтурирован до уровня отломка, цементом ПроРут МТА закрыта перфорация. Проведена адгезивная подготовка, и оттенком WO композита Эстет-Икс восстановлена корневая вкладка из композита с амортизирующим слоем из текучего композита Икс-флоу.

Реставрация оральной стенки коронки

Опаковым оттенком микрогибридного композита, оттенком тела и прозрачным оттенком наногибридного композита последовательно восстановили оральную стенку зуба 36 с наклоном и экватором, ориентируясь на оральную стенку второго моляра. Особенно тщательно отработаны переходы оральной стенки в проксимальные поверхности на уровне шейки зуба. Затем по центру бугорков восстановлены ярким оттенком композита, имитирующим околопульпарный дентин, две восходящие колонны.

Позиционирование вестибулярных бугорков

По вестибулярной стенке тем же ярким оттенком высокой опаковости (WO наногибридного композита Эстет-Икс) восстановили восходящие колонны вестибулярных бугорков с позиционированием их вершин, ориентируясь по бугоркам соседних зубов. О величине пятого бугорка можно судить по выраженности дополнительной плоскости на поверхности корня в области дистального угла, фиссура между четвертым и пятым бугорками должна располагаться вертикально от середины этой плоскости.

Реставрация вестибулярной стенки коронки

Дентиновым, эмалевым и прозрачным оттенками восстановлена вестибулярная стенка коронки зуба 36 с опорой и ориентацией в пространстве на восходящие колонны и вестибулярные поверхности зубов 35 и 37. Важно искусственное дентиноэмалевое соединение планировать по вертикали от шейки зуба, а выпуклость экватора коронки создавать только эмалевыми оттенками. Придерживаясь этого простого правила, можно избежать чрезмерного увеличения вестибуло-орального размера коронки.

Восстановление дистальной контактной поверхности

Путем восстановления оральной и вестибулярной стенок коронки первого моляра произвольный дефект переведен нами в дефект МОД. Теперь установлена форма коронки зуба, соотношение с шейкой зуба и соседними зубами, образующими единый зубной ряд, и зажим раббердама с реставрируемого зуба может быть снят. Для восстановления дистальной контактной поверхности установлена система Палодент и крупным штопфером сформирована контактная точка между вестибулярными буграми.

Восстановление мезиальной контактной поверхности

После удаления полимеризованного поверхностного слоя на дистальной контактной поверхности система Палодент установлена с мезиальной стороны. У контурной матрицы предварительно была уменьшена выпуклость с учетом отличий анатомической формы дистальной и мезиальной поверхностей боковых зубов (стандартные матрицы Палодент своей выпуклостью подходят для восстановления только дистальных поверхностей). Обе контактные поверхности выполнены прозрачным оттенком композита.

Перевод реставрации в дефект класса I

Путем последовательного построения оральной, вестибулярной, дистальной и мезиальной стенок коронки произвольный дефект переведен в дефект класса I в рамках стратегии реставрации. На этом этапе наружные поверхности бугорков, собранные вместе, напоминают «лепестки розы». По биомеханическим соображениям слой основного дентина по отдельным бугоркам восстановлен опаковым оттенком микрогибридного композита Спектрум, обладающего оптимальными свойствами эластичности.

Вид окклюзионной поверхности зуба 36

Каждый бугорок реставрируемого зуба восстановлен на толщину эмали двумя оттенками более жесткого композита Эстет-Икс: оттенком тела В2+ и прозрачным оттенком YE. Причем прозрачный оттенок образует и разделенные вертикальные стенки фиссур, соединение которых подчеркнуто коричневым красителем реставрационной системы Энамел Плюс. Форму бугорков моделировали «на готово», но для окклюзионной интеграции потребовалось незначительное уточнение высоты опорных бугорков.

Интеграция зуба 36 в зубном ряду

Конструкция реставрированного первого моляра, включая естественные зубные ткани корней и шейки, искусственные зубные ткани (обтурацию и реставрацию), а также соединение между ними (дентинный адгезив, амортизированный текучим композитом), является целостной эстетически и функционально интегрированной системой. Внутреннее строение реставрации скрыто, однако светлота, насыщенность, цветовой тон, переходы оттенков определены слоями реставрации, включая восходящие колонны.

Заключение

Методы прямой и непрямой реставрации развиваются параллельно и одновременно. Утверждение о том, что техника прямой многослойной реставрации следует за развитием техники непрямой реставрации металлокерамикой,5 нам представляется некорректным. Развитие технических средств и методов как прямой, так и непрямой реставрации происходит своим путем, следуя естественному эталону — натуральному зубу. Каждый путь имеет свои преимущества и недостатки, но каждый путь может и должен использовать положительные стороны другого пути. Необходимо отметить, что металлокерамика не повторяет топографию твердых тканей зуба, в отличие от композитной реставрации, ибо все слои так называемой «техники натуральных слоев» техник-керамист вынужден уложить в пределах возможной толщины керамического слоя, т.е. ~~ 1 мм. Следовательно, керамическая реставрация не способна повторить такие особенности топографии зубных тканей в глубине коронки, как восходящие колонны пучков дентинных канальцев, так как это пространство предназначено для культи зуба. Технику остается их только «нарисовать», а не воспроизвести, где-то в толщине керамической/металлокерамической коронки, глубина которой ограничена техническими условиями. Изучение оптических особенностей и деталей строения структур естественного зуба позволяет улучшить, уточнить воспроизведение их в прямой и непрямой технике создания конструкции реставрированного зуба.

Литература

  1. Грисимов В.Н. Оптико-морфологическое обоснование эсте- тической реставрации зубов светоотверждаемыми компози- тами. Автореферат дисс. … докт. мед. наук: 14.00.21 — стоматология, 01.04.05 — оптика / СПб гос. мед. ун-т им. И.П.Павлова. —СПб., 1999.
  2. Радлинский С. Реставрационные конструкции переднего и бокового зубов // ДентАрт. —1996. —№ 4. —С. 22-29.
  3. Радлинский С. Реставрация боковых зубов: стратегия и принципы // ДентАрт. —1999. —№4. —С.19-29.
  4. Dietschi D. Free-hand composite resin restorations: A key to anterior aesthetics // Pract. Periodont. Aesthet. Dent. —1995. —Vol.7, №7. —P. 15-25.
  5. Dietschi D., Schonenberger A. Layering techniques and aesthetic anterior restorations: What's really new? // Pract. Periodont. Aesthet. Dent. —1996. —Vol. 8, №3. —P. 279-281
  6. Magne P., Holz J. Stratification of composite restorations: Systematic and durable replication of natural aesthetics // Pract. Periodont. Aesthet. Dent. —1996. —Vol.8, №1. —P. 61-68.
  7. Mjor I.A. Pulp-Dentin Biology in Restorative Dentistry. —Quintessence Publ., 2002. —P.14-21.
  8. Zijp J.P. Optical properties of dental hard tissues: Ph. D. Dissertation / State university of Groningen. — Groningen (The Netherlands), 2001. —103 p.