Трансформация зубов

Клиническая задача, решение которой предлагается нами с применением биомиметического способа реставрации/реконструкции зубов, не является ни ежедневной, ни даже ежемесячной практикой. В нашей клинике ситуации, когда требуется превращение из одной в другую формы коронок анатомически разных зубов, встречаются примерно раз в год, и в каждом случае есть достаточно времени для того, чтобы посоветоваться, изучить литературу и просчитать все возможные варианты лечения. Но может быть, завтра именно у вас будет такой клинический случай, и тогда эта статья, продолжающая тему биомиметического направления в реставрации зубов, подскажет, как добиться наилучшего результата.

ТРАНСФОРМАЦИЯ — ПРЕВРАЩЕНИЕ ОДНОЙ В ДРУГУЮ КОРОНОК ДВУХ АНАТОМИЧЕСКИ РАЗНЫХ ЗУБОВ

Если есть необходимость изменить форму коронки, то эта операция вполне выполнима в адгезивной технике с использованием только реставрационных материалов. Так при отсутствии латеральных резцов проводят изменение премоляров в клыки и клыков в латеральные резцы.7 Необходимость такого изменения анатомической формы может возникнуть не только при первичной адентии, но и при транспозиции коронок — как альтернатива ортодонтическому перемещению зубов8 или мостовидному протезированию. Если эту сложную операцию на зубных тканях выполнить, используя алгоритм реконструкции зубов1 и учитывая оптические свойства всех структурных элементов коронки зуба, можно будет добиться лучшего эстетического результата, когда созданная новая форма коронки будет неотличима от заданной в любых условиях освещения.

Трансформация зубов как новый термин

Как вы помните, в предыдущих статьях «Практических курсов» мы предложили выделить специальное понятие реконструкции зубов, отличное от понятия реставрации. Реставрация зубов заключается в простом восстановлении утраченных зубных тканей, и если это восстановление выполняется биомиметическим способом, то для лучшего эстетического результата необходимо воссоздать основные зубные ткани в их топографических границах.4 Реконструкция зубов выполняется уже с целью изменения ориентации коронки в пространстве (боковой, вестибулярный, оральный наклоны, поворот по оси, удлинение и укорочение коронки);1 реконструкция зубного ряда требует увеличения коронок зубов (при диастеме, тремах) или их уменьшения (при скученности), используя предложенный нами способ расчета зубного ряда.2 В отличие от обычной реставрации, реконструкция зубов тре¬бует больше затрат рабочего времени при том же расходе реставрационных материалов, следовательно, такая работа должна больше стоить.

Задача изменения анатомической формы коронки зуба отличается своей техникой и от реставрации, так как необходимо увеличивать/уменьшать объем коронки и проводить расчет зубного ряда, и от реконструкции, так как ориентация коронки в пространстве остается прежней.

Появляется и новая задача, которой нет в реставрации/реконструкции зубов: в соответствии с биомиметической идеей превращение одной в другую коронок анатомически разных зубов требует анализа различий топографии зубных тканей обеих коронок «до и после» с тем, чтобы полость зуба, дентин и эмаль после оперативной подготовки «вписались» в новые границы, образовав вместе коронку новой анатомической формы. Помним, что при этом все анатомические превращения должны быть максимально биологически совместимы.

Как известно, термины «реставрация и реконструкция» ни в одном словаре не трактуются как относящиеся к стоматологии.1. Именно поэтому мы имеем право добавить к этим двум терминам новый, который бы наиболее точно обозначил превращение коронки одного зуба в другой в адгезивной или другой технике. Что же о трансформации пишут в словарях? Советский энциклопедический словарь трактует трансформацию (от позднелатинского trasformatio -превращение) как сценический прием в театре, цирке и на эстраде на основании умения артиста быстро изменять внешность при помощи грима, парика, костюма и как изменение наследственных свойств бактериальной клетки в результате проникновения в нее чужеродной ДНК. 6 .

По словарю иностранных слов, трансформация обозначает:

  • преобразование, превращение;
  • повышение или понижение электрического тока;
  • внесение в клетку генетической информации;
  • преобразование сочетания слов;
  • эстрадный или цирковой номер.7

Наконец, в последние годы мы привыкли подобным термином «трансформер» называть популярную игрушку, суть которой очень напоминает клиническую задачу стоматолога: из тех же составных частей (эмаль, дентин, полость зуба), не разъединяя их между собой, создать новую форму - анатомически заданную коронку зуба. Таким образом, мы предлагаем трансформацией зубов называть превращение одной в другую коронок двух анатомически разных зубов в адгезивной или иной технике.


Внешний вид передних зубов в исходной ситуации. Первичная адентия боковых резцов. Частично клыки расположены на месте боковых резцов, а первые премоляры занимают место клыков. Диастема, тремы. Коронки всех зубов интактны


Внешний вид передних зубов непосредственно после реконструкции зубного ряда с закрытием диастемы и трем, коэффициент расчета зубного ряда - 1,2. Клыки преобразованы в боковые резцы, центральные резцы увеличены, первые премоляры остались без изменений. Реставрационный материал - ПризмаЭй-Пи-Эйч. 03/1994


Внешний вид передних зубов через два года. Определяется характерное отсутствие акцента клыков: первые премоляры не имеют необходимой длины и расположены дистальнее обычного положения клыков. Необходимый блеск поверхности реставрации отсутствует


Внешний вид передних зубов после профессиональной гигиены и полировки реставрированных зубов системой Энхенс. Блеск поверхности реставраций восстановлен до необходимого уровня. Расслоения и сколы реставрационного материала не выявлены. 03/1996

АЛГОРИТМ ТРАНСФОРМАЦИИ ЗУБОВ БИОМИМЕТИЧЕСКИМ СПОСОБОМ

Трансформация клыка в латеральный резец

Исходная ситуация

Клык отличается от латерального резца, прежде всего величиной: топографически большей толщиной и массой дентина при незначительных различиях в толщине эмали, что дает выраженное отличие внешнего вида клыка от резцов и премоляров. Форма клыка характеризуется более или менее выраженным рвущим бугром, выраженной выпуклостью вестибулярной поверхности, практическим отсутствием небной ямки, большей высотой зенита коронки и значительно большим размером шейки.

Оперативная подготовка

Представив топографическую структуру, вертикальный, поперечный размеры и толщину латерального резца, выполняем следующую оперативную подготовку: иссекаем практически всю эмаль (можно сохранить эмаль по шейке с вестибулярной и оральной поверхностей для формирования лучшего краевого прилегания), иссекаем дентин со всех сторон по экватору до получения формы цилиндра и дополнительно иссекаем дентин на толщину искусственной эмали по вестибулярной и проксимальным поверхностям.

Реконструкция дентина

Вся реконструкция дентина сводится к адгезивной подготовке полученной топографической формы дентина и защите его раневой поверхности. Мы применяем технику тотального протравливания фосфорной кислотой и пропитывание дентина адгезивной системой пятого поколения (например, антистрессовой нанонаполненной адгезивной системой Прайм энд Бонд Эн-Ти, которая должна обеспечить качественное краевое прилегание в течение 10—15 лет по прогнозу производителя).

Реконструкция эмали

Оттенками реставрационного материала, имитирующими по прозрачности основной и поверхностный слои эмали, в топографических границах латерального резца последовательно восстанавливаем оральную и вестибулярную поверхности коронки, а затем прозрачным оттенком латеральную и медиальную проксимальные поверхности4 с формированием оптимальных контактных пунктов и краевого прилегания. Необходимо стремиться, насколько это возможно, к минимальной ширине коронки в области шейки.

Трансформация зубов выполняется в том же порядке, что и реконструкция зубов: анализ исходной ситуации, оперативная подготовка, реконструкция дентина, реконструкция эмали.1 Конечно, представленные этапы восстановления дентина и эмали имеют свои промежуточные этапы и особенности, приближающие конечный результат реставрации к природному эталону — бесконечно сложной, слоистой оптической структуре коронки естественного зуба. Однако для упрощения изложения стратегии трансформации коронок зубов алгоритм в рисунках сведен к двум основным этапам — реконструкции дентина и реконструкции эмали.

Трансформация премоляра в клык

Исходная ситуация

Премоляр отличается от клыка прежде всего формой. У премоляра вместо одного рвущего бугра и обширной небной поверхности, как у клыка, имеется два бугра - вестибулярный и меньшего размера оральный, который препятствует обычной траектории бокового окклюзионного пути. Коронка премоляра имеет выраженную «талию», переходящую в выемку на проксимальных поверхностях шейки, размеры коронки меньше и, что особенно важно, шейка имеет меньшую высоту.

Оперативная подготовка

Если просто увеличить вестибулярную поверхность коронки премоляра, изменив курватуру премоляра на курватуру клыка, в глубине зубных тканей проксимальных поверхностей окажется слой эмали. Этого слоя нет у клыка, и такое несоответствие проявится во внешнем виде коронки в виде более серых и темных участков. Поэтому необходимо удалить основную массу эмали по проксимальным поверхностям, а также сошлифовать оральный бугор, создавая плоскую оральную поверхность.

Реконструкция дентина

После адгезивной подготовки опаковым оттенком реставрационного материала восстанавливаем дентин по проксимальным поверхностям, оставляя пространство около 0,5 мм для искусственной эмали. Естественный и искусственный дентин должны образовать единую малопрозрачную массу дентина значительного объема, что является характерным уже для клыка. На проксимальных поверхностях шейки коронки опаковый оттенок может выходить на поверхность реставрации.

Реконструкция эмали

Полупрозрачным и прозрачным эмалевыми оттенками восстанавливаем оральную поверхность коронки с максимально возможным повторением формы небной ямки. На этом этапе при необходимости можно удлинить вестибулярный бугор. При восстановлении вестибулярной поверхности эмали надо обратить внимание на выпуклость профиля и локализацию переходов «шейка-тело-край» коронки. Завершаем трансформацию восстановлением проксимальных поверхностей прозрачным оттенком.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР

Для иллюстрации клинического выполнения трансформации зубов мы возвращаемся к случаю с «разноцветными зубами», описанному в разделе “Практических курсов”, посвященном реставрации зубов, измененных в цвете.3 На снимке, демонстрирующем клиническую картину в исходной ситуации (фото 5), ведущей эстетической проблемой является первичная адентия латеральных резцов, однако не менее серьезной проблемой можно считать наличие пластмассовых коронок с нависающими краями и, как следствие, видимые симптомы хронического гингивита.

Состояние зубов

Исходное состояние коронок зубов, которые должны после реконструкции составить фронтальный участок зубного ряда:

14 зуб- девитальный, ширина 7,3 мм, изменен в цвете после эндодонтического лечения;

13 зуб- витальный, ширина 7,5 мм, расположен на месте 12 зуба, коронка интактна;

12 зуб- отсутствует;

11 зуб- покрыт пластмассовой коронкой шириной 8,9 мм, которая компенсирует трему и диастему, образовавшиеся вследствие отсутствия коронки 12 зуба;

21 зуб- витальный, ширина 8,2 мм, коронка реставрирована композитом;

22 зуб- отсутствует;

23 зуб- покрыт пластмассовой коронкой шириной 8,0 мм, которая компенсирует трему на месте отсутствующего 22 зуба;

24 зуб- витальный, ширина 7,3 мм, коронка интактна.

Цель реконструкции

Цель реконструкции фронтального участка зубного ряда в данном клиническом случае состоит в достижении идентичности внешнего вида зубов природным коронкам по четырем параметрам:

по форме— имитация внешнего вида группы четырех резцов и двух клыков в соответствии с золотыми пропорциями (коэффициент 1,3);2

по цвету— внешний вид эталона В2 шкалы оттенков Вита;

по прозрачности— внешний вид зубов обычной прозрачности;

по микроформе поверхности— внешний вид гладкой поверхности без вертикальных валиков и перикимат.

Цели реконструкции можно достигнуть путем трансформации клыков в латеральные резцы и первых премоляров в клыки.

План реконструкции

План реконструкции включает три этапа, каждый из которых выполняется в один визит:

первый этап — реконструкция четырех резцов, включающая удаление двух пластмассовых коронок на 11 и 22 зубах и трансформацию клыков в латеральные резцы (длительность около 6 часов);

второй этап — восстановление цвета 14 зуба путем резекции дентина и трансформация коронки в клык (длительность около 2 часов);

третий этап — трансформация 24 зуба в клык (длительность около 2 часов).

Лучшим вариантом было бы выполнение сначала второго и третьего этапов, а затем, в завершение, проведение реконструкции четырех резцов. В этом случае, двигаясь от краев к центру, врач меньше рискует получить отклонения в соотношениях размеров всех фронтальных зубов. Однако для общего успеха реконструкции зубов психологически важно получить максимальный эстетический эффект для пациента уже в первый визит, и мы часто руководствуемся именно этим фактором в выборе плана реконструкции.

Расчет зубного ряда

Расчет фронтального участка зубного ряда проведен2 после удаления пластмассовых коронок (фото 6). Для достижения коэффициента 1,3 в соотношении поперечных размеров центральных и боковых резцов необходимо максимально сократить ширину боковых резцов после трансформации клыков. Такое сокращение поперечного размера имеет свои пределы, так как мы можем переместить боковую поверхность коронки клыка не дальше вертикальной линии от шейки коронки.

С этой целью в данной ситуации были приняты новые исходные точки в расчете зубного ряда, в то время как обычно исходными точками для расчета служат медиальные контактные пункты клыков. С левой стороны точкой отсчета принята латеральная поверхность коронки 23 зуба, находившейся под пластмассовой коронкой и поэтому уже не имеющей экватора. Расстояние от латеральной поверхности 23 зуба до медиального контактного пункта 24 зуба составило 0,7 мм. С правой стороны точкой отсчета принята латеральная поверхность 13 зуба после вертикальной сепарации контактного пункта тонким финишным бором мелкой зернистости на такую же величину, что и слева (в пределах вертикали от шейки коронки клыка сепарацией было создано пространство в 0,7 мм между 13 и 14 зубами).

Сумма поперечных размеров зубов в пределах планируемого пространства для четырех резцов составила 31,2 мм:

  • от латеральной поверхности 13 зуба до латеральной поверхности 11 зуба — 7,4 мм,
  • от латеральной поверхности 11 зуба до медиальной поверхности 21 зуба — 8,1 мм,
  • от медиальной поверхности 21 зуба до медиальной поверхности 23 зуба — 8,9 мм,
  • от медиальной поверхности 23 зуба до латеральной поверхности 23 зуба — 6,8 мм.

Расчет ширины боковых резцов:

31,2 мм : 4,6 = 6,78 мм (4,6 — сумма коэффициентов четырех резцов 1 + 1,3 + 1,3 + 1).

Расчет ширины центральных резцов:

6,78 х 1,3 = 8,82 мм (1,3 — соотношение ширины центрального и латерального резцов).

Учитывая, что технически можно проверить размер зубов с точностью только до 0,1 мм, проводим округление до десятых миллиметра: планируемая ширина латеральных резцов — 6,8 мм. Планируемая ширина центральных резцов — 8,8 мм. Проводим проверку правильности расчетов на бумаге (6,8 мм + 8,8 мм + 8,8 мм + 6,8 мм = 31,2 мм) и в полости рта, выставив соответствующие значения ширины резцов на штангенциркуле.

Исходная ситуация

«Разноцветные зубы» в исходной ситуации: девитальный 14 зуб, измененный в цвете, витальные 11 и 23 зубы, покрытые пластмассовыми коронками, витальные 13 и 24 зубы с интактными коронками, реставрированный композитом 21 зуб. Пластмассовые коронки закрывают тремы и диастему, возникшие вследствие первичной адентии постоянных латеральных резцов. Коронки изменены в цвете, имеют край с нависанием на десну, что привело к хроническому гингивиту.

Расчет зубного ряда

Удалены пластмассовые коронки, что сразу же уменьшило «разноцветность» коронок зубов. Проведена профессиональная гигиена и ультразвуковая очистка поверхности корней 11 и 23 зубов. Установлены исходные точки отсчета в расчете зубного ряда, измерена длина фронтального участка и по формуле определены поперечные размеры латеральных и центральных резцов. Полученные размеры, 6,8 мм и 8,8 мм соответственно, проверены в зубном ряду с помощью штангенциркуля.

Стоматологический штангенциркуль

Стоматологический штангенциркуль для расчета зубного ряда с ценой деления 0,1 мм изготовлен из нержавеющей стали, может подвергаться стерилизации путем автоклавирования, и поэтому может использоваться непосредственно в полости рта пациента. Применение штангенциркуля необходимо даже при восстановлении обычных дефектов класса III в случае потери контактного пункта и необходимости точного определения пространства, принадлежащего каждому из зубов.

Оперативная подготовка

В соответствии с расчетом зубного ряда в коронке 13 зуба удалена дистальная латеральная эмаль толщиной 0,7 мм для фиксирования исходной точки отсчета. Перед трансформацией удалена эмаль в коронках 13 и 23 зубов. Дентин удален в объеме, необходимом для восстановления искусственной эмали толщиной около 1 мм в топографических пределах формы резца. 13 зуб стал светлее за счет уменьшения массы дентина и «проявления» светлого центра (парапульпарного дентина).

Изоляция рабочего поля

Завесу раббердама лучше накладывать так, чтобы удерживающие зажимы были зафиксированы на симметричных молярах, создавая достаточно большую глубину рабочего пространства. С помощью флосса и гладилки края латексной завесы заворачиваются в десневые желобки вокруг изолированных зубов и дополнительно фиксируются зажимом-бабочкой на период построения реставрации. Зажим-бабочка также делает доступной для адгезивной подготовки пришеечную зону коронки.

Создание реставраций в основном

В клыках после адгезивной подготовки поверхности дентина реставрирована эмаль в новых топографических границах, как для боковых резцов. В центральных резцах реставрация эмали и дентина проведена с учетом изменения их топографии в связи с увеличением коронок для компенсации диастемы и трем. При этом периодические контрольные замеры штангенциркулем позволяют избежать отклонений в пространственной позиции коронок рестав¬рируемых зубов.

Построение контактных пунктов

Восстановленные оральная и вестибулярная эмалевые стенки служат ориентиром, «марками» и опорой для наложения матричной полоски при реставрации контактных поверхностей.4 Реставрация контактных поверхностей выполнена в обычной последовательности с контрольными замерами на каждом этапе: латеральные, затем медиальные поверхности «латеральных резцов», коррекция ширины, латеральные поверхности центральных резцов, средняя линия зубного ряда.

Вид непосредственно после финишной отделки

Моделировка проведена финишными борами очень мелкой (желтыми) и сверхмелкой зернистости (белыми), шлифовка — конусом и чашкой Энхенс, полировка — губкой и флоссами с пастами системы Энхенс. Резцы выглядят слишком светлыми из-за пересыхания зубных тканей, но даже сейчас уже трудно представить, что латеральные резцы еще несколько часов назад были клыками. Последних теперь не хватает для завершения композиции фронтальной группы зубов.

Трансформация 14 зуба

14 зуб изменен в цвете после импрегнации дентина красителями в результате некорректного эндодонтического лечения. После ревизии и пломбирования корневых каналов гуттаперчей с герметиком Эй-Эйч Плюс восстановлен обычный внешний вид пре-моляра путем выполнения техники резекции дентина.3 С учетом трансформации премоляра в клык искусственные зубные ткани (парапульпарный дентин, основной дентин, основная эмаль и поверхностная эмаль) складываются в топографии клыка.

Этап трансформации премоляра

На этапе выполнения трансформации премоляра в клык видны изменения в форме коронки в сравнении с исходным состоянием. Главное отличие новой формы — это отсутствие небного бугра премоляра, вместо которого необходимо сформировать характерную обширную небную поверхность клыка, с которой будет контактировать нижний клык во время совершения экскурсий по траектории бокового окклюзионного пути.8

Вид после трансформации премоляров в клыки

После выполнения всех этапов реконструкции группы из шести зубов (центральных резцов, клыков и премоляров) ансамбль коронок фронтального участка верхнего зубного ряда выглядит вполне завершенным. После трансформации клыки замыкают группу передних зубов и зрительно создают боковые акценты такими элементами своей формы, как бугры, экватор, шейки. Недостаточную выраженность шейки клыков, оставшуюся от премоляров, можно считать недостатком метода.

Вид через один год

Первые шесть и двенадцать месяцев считаются ключевыми в проверке состоятельности выполненной реставрации зубов. Внешний вид — отражение цвета и прозрачности по вертикали и горизонтали, сохранение плотности контактных и окклюзионных пунктов, качество краевого прилегания, состояние десневого края, отсутствие расслоений в виде белых полосок и краевого окрашивания, блеск поверхности — все это должно быть для стоматолога предметом всестороннего тщательного анализа.

Заключение

Трансформация зубов - это новый термин, который предложен для обозначения превращения друг в друга коронок анатомически разных зубов и дополняет понятия реставрации и реконструкции зубов и зубных рядов.

Выполнение трансформации клыка в латеральный резец и премоляра в клык с расчетом зубного ряда является альтернативой ортодонтическому лечению и протезированию при первичной адентии латеральных резцов.

Современная адгезивная техника (техника тотального протравливания, адгезивная система Прайм энд Бонд Эн-Ти) и реставрационные материалы (микрогибридный композит СпектрумТи-Пи-Эйч) позволяют выполнить трансформацию с достаточной надежностью, чтобы рассчитывать на долговременный стабильный результат.

На основе биомиметической идеи трансформация коронок зубов выполняется в алгоритме реконструкции зубов, когда изменению топографических границ подлежат не только внешняя форма (поверхностная эмаль), но и внутренние структуры (основная эмаль, основной дентин, парапульпарный дентин). Полученная реставрационная конструкция коронки трансформированного зуба будет близкой к естественному образцу при любых условиях освещения.

Литература

  1. Радлинский С.В. Реконструкция зубов в адгезивной технике// ДентАрт. -1997. -№2. -С.18-27.
  2. Радлинский С.В. Реконструкция зубного ряда/ /ДентАрт. -1997. -№3. -С.53-66.
  3. Радлинский С.В. Реставрация зубов, измененных в цвете//ДентАрт. -1998. -№1. -С.30-40.
  4. Радлинский С.В. Реставрация передних зубов/ /ДентАрт. -1998. -№3. -С.29-40.
  5. Словарь иностранных слов. -М.: Русский язык,1983. -С.504.
  6. Советский Энциклопедический Словарь. -М.: Советская энциклопедия,1985. -С.1342.
  7. Goldstein R. Change Your Smile. -Chicago: Quint.Publ. -1988. -P.27,103.
  8. Weeks E., Power S. The Presentations and Management of Trasposed Teeth. -BDJ. -1996. -Vol.181 -№11/12. -P.421-424.