Восстановление длины нижних передних зубов

Тема восстановления длины нижних передних зубов является продолжением предыдущей статьи «Восстановление длины передних зубов»,3 в которой речь шла о реставрации только верхних резцов и клыков. При одинаковой значимости для дизайна лица и улыбки, при одинаковых проявлениях симптомокомплекса стираемости режущих краев и бугорков, техника восстановления и окклюзионной интеграции верхних и нижних передних зубов имеет свои различия, описание и иллюстрация которых и послужили основой для написания настоящей статьи.

Удивительно, но если при улыбке собеседника мы обращаем внимание в основном на внешний вид и состояние верхних передних зубов, то при обычном разговоре преимущественно видны только нижние передние зубы. Поскольку поводов улыбаться при нынешней жизни не так уж и много, значение внешнего вида нижних передних зубов трудно переоценить.

В современном обществе, когда изменилось отношение человека к своему внешнему виду, повышается социальная значимость улыбки и здоровых зубов как важнейшего элемента дизайна улыбки. Теперь пациенты требуют от стоматолога не столько лечения, сколько эстетических достижений в восстановлении внешнего вида зубов, а стоматологи, в свою очередь, чаще предлагают пациентам при лечении зубов по медицинским показаниям улучшить и внешний вид леченных зубов. Думаю, что каждому стоматологу знакомы пациенты, которые приходят на прием с каким-нибудь женским или мужским журналом, указывают на рекламную страницу с изображением известной фотомодели и требуют сделать им такие же зубы. Неделю назад я убеждал одну такую пациентку в том, что зубы Клаудии Шиффер подкрашены в неестественный белый цвет на компьютере, и потому не стоит и даже невозможно иметь такие же зубы в реальной жизни. На этой волне нарастающей озабоченности своим внешним видом распространяются и немедицинские показания к стоматологическому вмешательству (химическое отбеливание и наклейка украшений). Конечно, в этих условиях никто не хочет мириться с раздражающим видом стертых нижних передних зубов.

Особенности стираемости нижних передних зубов

При стираемости зубов деградации подвергаются эмаль и дентин. Но если стираемость эмали можно считать нормой в известных пределах и для определенного возраста, то стираемость дентина всегда является патологией, требующей врачебного вмешательства. Дентин — внутренняя ткань, на всем протяжении он покрыт эмалью или цементом. Лишенный защитного покрытия эмалью или цементом, дентин стирается значительно быстрее с образованием характерных углублений. Как проявление защитной реакции организма, поверхностный слой открытого дентина склерозируется, скорость стирания замедляется, но сам процесс не останавливается. 5

Эмаль, окружающая открытый дентин, лишена его поддержки и питания, начинает растрескиваться и вместо стирания скалывается фрагментами с появлением фестончастости. При помощи направленного источника света (операционного светильника, подсветки турбинного наконечника или полимеризационной лампы) растресканная эмаль определяется в виде белесоватого отражения. На нижних передних зубах микротрещины концентрируются как на оральной, так и на вестибулярной поверхностях, испытывающих одинаковые жевательные нагрузки.

Структура дентина проницаема для пищевых красителей, и в сторону пульпы устремляется шлейф прокрашивания. Если на верхних передних зубах коричневую полоску прокрашенного дентина можно увидеть только с помошью внутриротового зеркала, то на нижних резцах, режущий край которых наклонен в вестибулярную сторону, прокрашенный дентин хорошо просматривается и всегда портит внешний вид зубов.

Вследствие стираемости теряется высота коронок клыков и резцов, меняются передняя и боковая позиции окклюзии и укорачиваются окклюзионные пути.

Цель восстановления длины передних зубов

Восстановление длины передних зубов должно выполняться с целью восстановления целостности коронки и защиты зубных тканей от дальнейшей деградации. Удалив расслоенную, растрескавшуюся эмаль и склерозированный дентин, мы должны восстановить герметичность внутренней среды зуба, когда дентин непрерывно будет покрыт эмалью за счет заполнения искусственной эмалью дефекта естественной эмали по режущему краю.

Следующей целью является восстановление правильных окклюзионных взаимоотношений передних зубов в рамках нормализации окклюзии всей зубочелюстной системы, если это необходимо. Зубным рядам необходимо вернуть обычное размыкание в передней и боковых позициях окклюзии, когда жевательные усилия при откусывании пищи могут быть сконцентрированы на верхних центральных и нижних резцах, а при разрывании пиши только на клыках. С восстановлением обычной анатомической формы коронок зубов «автоматически» нормализуется и окклюзия, но восстановленная форма коронок не должна менять переднего и бокового окклюзионных путей, они только должны быть восстановлены в своей обычной длине.

Эстетические достижения восстановления режущих краев являются не менее важными, но, тем не менее, второстепенными, хотя часто именно они являются причиной обращения за помощью к стоматологу.

Способы восстановления длины передних зубов

Восстановление длины передних зубов возможно полными коронками, прямыми и непрямыми винирами и прямой реставрацией, но до последнего времени полные коронки оставались единственным способом восстановления зубов при стираемости. При любом способе реставрации это будет задача трудная, требующая учета многих факторов, и прежде всего окклюзии.

Преимущества прямой реставрации зубов состоят в щадящем препарировании зубных тканей (свободный дизайн полости), в щадящем отношении к пульпе и получении лучшего герметизма реставрированного зуба. Для удержания реставрации с применением дентиновых адгезивов достаточно удалить слой склерозированного дентина и выполнить скосы по краю эмали.

Кроме этого, в прямой реставрации, благодаря имитации оттенка и опаковости отдельных зубных тканей в топографии коронки зуба, легче добиться изменчивости внешнего вида естественных зубов, когда при любых условиях освещения внешний вид реставрации не будет отличаться от внешнего вида естественной части реставрированного зуба или соседних зубов. 1 Срок службы прямых реставраций класса VI должен быть не менее десяти лет. 6

Показания к восстановлению режущих краев нижних резцов

Необходимость в восстановлении длины коронок нижних резцов и клыков мы видим, прежде всего, при стираемости зубов и деградации режущих краев и бугорков, т.е. при дефектах класса VI. Восстановлением длины нижних зубов мы завершаем последовательное восстановление высоты всех зубов, когда нижние передние зубы «замыкают» установившуюся межальвеолярную высоту.

В восстановлении длины нуждаются также зубы, в которых к разрушению режущего края привело поражение кариесом, обычно обозначаемое нами дефектом класса IV.

Реже встречающейся причиной являются травматические повреждения режущего края зубов, когда восстановление целостности коронки может проводиться такими же техническими приемами, как и при стираемости.

Проверка и коррекция в окклюзии

Для окклюзионной интеграции прямых реставраций, восстанавливающих длину нижних передних зубов, мы применяем несколько клинических тестов. Ни один из тестов не является абсолютно точным, но в комбинации они позволяют выполнить корректные реставрации, которые можно быстро интегрировать в окклюзии.

Прежде всего, высоту восстановленных зубов можно измерить штангенциркулем, и она должна быть в пределах среднестатистических данных. Стоматологам повезло в том, что размеры зубов мало зависят от размеров лицевого скелета и обычно имеют незначительные отклонения от среднестатистических данных. 7 Измерив ширину коронки реставрируемого зуба, по таблице средних размеров зубов можно довольно точно спрогнозировать ее высоту от анатомической шейки при условии сохранения правильных пропорций.

Прекрасным инструментом в оценке симметричности высоты зубов и общих взаимоотношений коронок в зубном ряду является внутриротовое окклюзионное зеркало. Установив зеркало на нижние премоляры, по удвоенному изображению передних зубов можно определить корректность и симметричность высоты клыков и резцов.

После определения оптимальной высоты коронок нижних передних зубов путем коррекции вестибулярной поверхности мы добиваемся интеграции в центральной окклюзии, затем в скольжении до боковой позиции окклюзии, и в завершение — в скольжении до передней позиции окклюзии. Только после окклюзионной интеграции по высоте и вестибулярным поверхностям мы проводим окончательное моделирование оральной поверхности реставраций финишным бором в виде «оливы», оставляя необходимую толщину режущего края.

Техника минимального препарирования позволяет оставить много анатомических ориентиров для точного построения реставрации,1 и тогда задача окклюзионной интеграции будет довольно простой. В сложных случаях, если это необходимо, лучше проверить окклюзионные движения в артикуляторе, однако обычно для достижения необходимого результата достаточно и клинических тестов.

Средние размеры постоянных зубов (по Джеффри С. ван Бику)

Зубы Мезиально-дистальный размер Вестибулярно-оральный размер Высота коронки (мм) Длина корня (мм) Общая длина (мм)
Верхний первый резец 8-5 7-0 10-5 13-0 23-5
Верхний второй резец 6-5 6-0 9-0 13-0 22-0
Верхний клык 7-5 80 10-0 17-0 27-0
Верхний первый премоляр 7-0 90 8-5 14-5 23-0
Верхний второй премоляр 7-0 90 8-5 140 22-5
Верхний первый моляр 10-5 11-0 7-5 12-5 20-0
Верхний второй моляр 9-5 ПО 7-0 11-5 18-5
Верхний третий моляр 8-5 10-0 6-5 ПО 17-5
Нижний первый резец 5-0 6-0 9-0 12-5 21-5
Нижний второй резец 5-5 6-5 9-5 14-0 23-5
Нижний клык 7-0 7-5 ПО 15-5 26-5
Нижний первый премоляр 7-0 7-5 8-5 14-0 22-5
Нижний второй премоляр 7-0 8-0 80 14-5 22-5
Нижний первый моляр ПО 100 7-5 14-0 21-5
Нижний второй моляр 10-5 100 7-0 120 190
Нижний третий моляр 10-1 9-5 7-0 ПО

Клинический пример

Нижние резцы

Нижние резцы до реставрации

Режущие края нижних резцов ранее уже были реставрированы, и в целом реставрации, оставаясь in situ, выполняют свою защитную функцию в отношении дентина, препятствуя его стиранию. Однако эмалевые призмы по краям реставрации продолжают разрушаться вследствие окклюзионных нагрузок. Восстановление разрушенной эмали и защита краев эмали по режущему краю от последующих повреждений и явились причиной замены этих реставраций.

Вид режуших краев

Вид режуших краев по оси

Эмалевые призмы, которые вследствие стрессовых окклюзионных нагрузок отслоились друг от друга, на наш взгляд, подлежат удалению, так как склеить их, защитить от дальнейшего разрушения невозможно. На эмалевом крае, пронизанном микротрещинами, которые хорошо видны при направленном освещении в виде белесоватого отражения, всегда будут полимеризаиионные отрывы при любой направленной полимеризации.

Препарирование режущих краев

Препарирование режущих краев

Нижние резцы очищены профессиональной зубной пастой и изолированы раббердамом. Шаровидным бором обычной зернистости удален композит по режущему краю, финишным бором удалены расслоенные эмалевые призмы до исчезновения белесоватого отражения, расшиты вертикальные трещины по вестибулярной поверхности эмали, и под произвольным углом сформирован скошенный край по наружной поверхности эмали (по типу «оверлея»).

Кислотное протравливание

Кислотное протравливание

Для защиты соседних зубов от кислоты и адгезива коронка реставрируемого зуба отделена лавсановой полоской. Кислотный гель нанесен кисточкой на скошенные края эмали и окружающую наружную эмаль на 15 секунд, затем также на 15 секунд нанесен на поверхность дентина по режущему краю. В течение 30 секунд проведено смывание кислотного геля водным спреем, избыток воды удален воздушной струей до получения на поверхности дентина вида «мокрого песка».

Адгезивная подготовка

Адгезивная подготовка

Нужно тщательно следить за состоянием влажности дентина («мокрый песок» уже не блестит, но еще не посветлел), а вот состояние влажности эмали значения не имеет, лишь бы не было избытка воды. Поролоновой губкой на эмаль и дентин нанесено избыточное количество адгезива, с добавлением его из губки в течение 30 секунд экспозиции. Легкой воздушной струей удален растворитель, и проведена световая полимеризация с оральной стороны в течение 10 секунд.

Реставрация основной эмали

Реставрация основной эмали

Поверхность дентина покрыта тонким слоем текучего композита для укрепления адгезивного слоя и предупреждения «эффекта пузырения». 4 По режущему краю внесена и притерта порция композита оттенка тела (в зубах низкой прозрачности бороздку между эмалевыми листками можно заполнить композитом опакового оттенка). Для первичного отверждения проведена направленная полимеризация в течение 3 секунд с вестибулярной стороны.

Реставрация оральной эмали

Реставрация оральной эмали

По оральной поверхности внесены и притерты две порции прозрачного оттенка с диагональной полимеризацией проксимальных поверхностей. Для финишной отделки выполнено незначительное перекрытие наружной эмали. Переходы между порциями материала разглажены для лучшего заполнения следующими порциями композита. Режущий край восстановлен с запасом по высоте для последующего моделирования и окклюзионной интеграции.

Реставрация вестибулярной эмали

Реставрация вестибулярной эмали

По вестибулярной поверхности, если в этом есть необходимость, оттенком тела можно выполнить мамелоны с начальной полимеризацией в течение 3 секунд, а затем все оставшееся пространство заполнить прозрачным оттенком, тщательно притирая композит по режущему краю. Проведена 3-секундная полимеризация с оральной стороны, а затем 10 секунд с вестибулярной. Абразивной полоской сняты возможные излишки адгезива и композита на проксимальных поверхностях.

Моделирование режущих краев

Моделирование режущих краев

После завершения последовательного восстановления режущих краев резцов и клыков финишными борами проведено моделирование режущих краев: вначале «оливой» сформирована оральная поверхность с краевыми валиками, затем узким длинным бором сформирован переход режущего края на вестибулярную эмаль, и тонким цилиндрическим бором проведено выравнивание общего контура режущих краев с наклоном в вестибулярную сторону.

Финишная отделка

Проведена проверка и коррекция восстановленных режущих краев в окклюзии при переднем и боковых движениях нижней челюсти, высоты коронок резцов в переднем положении и клыков в боковых положениях окклюзии. Коррекция выполнена по вестибулярной поверхности и по режущему краю. Затем проведены шлифовка, финишная полимеризация в течение 10 секунд и полировка поверхности реставраций до одинакового блеска с эмалью в высушенном состоянии.

Нижние резцы через сутки

После суточного водопоглощения реставрационные конструкции, которыми в прямой технике восстановлены режущие края, оптимально «вписываются» во внешний вид и цветовые переходы коронок нижних резцов. Хорошо виден вестибулярный наклон режущих краев. Контактные пункты, окклюзионные контакты и гладкая поверхность реставраций обеспечивают быстрое привыкание пациента и полную интеграцию реставрированных зубов в полости рта.

Техника препарирования и реставрации

Исходная ситуация, диагностика

По режущему краю нижних резцов вследствие стираемости образуется разделение вестибулярной и оральной эмали, обнажается дентин, который стирается быстрее эмали и пигментируется пищевыми красителями. Хотя в отличие от верхних резцов на нижних резцах окклюзионная нагрузка приходится в основном на вестибулярную эмаль, важно установить распространенность микротрещин по всей эмали, выявляя при подсвечивании характерное белесоватое отражение.

Техника препарирования

Шаровидным бором обычной зернистости удаляем слой склерозированного дентина на глубину не менее 1 мм. Финишным бором с желтой полосой удаляем растрескавшиеся эмалевые призмы до исчезновения белесоватого отражения и формируем скос по краю эмали. Если эмалевый край достаточно прочен, то мы формируем скос с внутренней стороны эмали, если же нет уверенности в прочности эмали, то скос формируем с внешней стороны эмали по типу «оверлея».

Реставрация дентина

После кислотного протравливания зубных тканей наносим и полимеризуем адгезив, затем покрываем дентин тонким слоем текучего композита для укрепления адгезивного слоя и предупреждения «эффекта пузырения». Тонкой гладилкой вносим небольшую порцию композита дентинового оттенка и притираем к поверхности дентина и внутренней поверхности оральной эмали. Проводим направленную полимеризацию диагонально с оральной стороны в течение 3-5 секунд.

Реставрация оральной эмали

Реставрация оральной эмали

Вносим и пластически обрабатываем по оральной стенке эмали порцию композита оттенка тела, проводим направленную диагональную полимеризацию с оральной стороны с акцентом на одну из проксимальных поверхностей. Если необходимо укрепить оральную стенку эмали, то по сформированному с внешней стороны скосу наносим с перекрытием эмали слой прозрачного оттенка композита и полимеризуем с вестибулярной стороны в течение 3 секунд.

Диагональная направленная полимеризация

По режущему краю мы проводим направленную полимеризацию с учетом четырех поверхностей. Направленную полимеризацию проводим по диагонали, ориентируясь при полимеризации реставрационного материала по оральной или вестибулярной поверхности и на одну из проксимальных поверхностей. Только таким путем нам удалось избавиться от полимеризационных отрывов и последующих расслоений по проксимальным поверхностям между композитом и эмалью.

Реставрация вестибулярной эмали

Реставрация вестибулярной эмали

С внутренней стороны к вестибулярной эмали притираем слой композита прозрачного оттенка, проводим направленную полимеризацию в течение 3 секунд по диагонали, укрепляя тем самым одну из проксимальных поверхностей (противоположную укрепленной ранее). Перекрываем наружную поверхность эмали прозрачным композитом подобно «оверлею» с целью зашиты ослабленных эмалевых призм, но только в том случае, если в этом есть необходимость.

Финишная отделка режущего края

Финишная отделка режущего края

Окончательное моделирование и коррекцию по окклюзии проводим финишными борами с желтой полосой. Поверхность режущего края должна быть сформированной с небольшим вестибулярным наклоном, который соответствует окклюзионной поверхности в переднем положении окклюзии. Падающий свет, отражаясь от поверхности скоса, не образует эффекта гало, наблюдаемого на режущем крае верхних резцов, и поэтому края нижних резцов выглядят равномерно темными.

Заключение

Восстановление длины нижних передних зубов проводится с целью защиты режущего края коронок от деградации, возобновления правильных окклюзионных взаимоотношений и улучшения внешнего вида зубов и улыбки.

Восстановление режущих краев, выполненное в прямой реставрации, обеспечивает щадящее отношение к зубным тканям и пульпе зуба, надежный герметизм и изменчивость внешнего вида естественных зубов.

При восстановлении длины нижних передних зубов происходят изменения передней и боковых положений окклюзии, поэтому очень важно проверить отсутствие изменений окклюзионных путей и правильность окклюзионной интеграции выполненных реставраций.

Надежное восстановление длины нижних передних зубов в прямой реставрации и в технике минимального вмешательства стало возможным благодаря развитию адгезивной стоматологии, которая изменила принципы, показания, конструкции всех видов реставрации. Однако до настоящего времени не существует идеальных реставрационных технологий и материалов.

Долговечность реставрации должна быть не менее 10 лет и больше зависит от стоматолога, чем от применяемого метода восстановления зубов.

Изменения, которые произошли и продолжаются в реставрационной стоматологии, новые возможности прямой реставрации еще предстоит осмыслить полностью и проверить клинической практикой.

Литература

  1. Радлинский СВ. Управление прозрачностью реставрационных конструкций//ДентАрт. -1997. —№4. —С.30-40.
  2. Радлинский СВ. Восстановление длины передних зубов//ДентАрт. —2003. —№1. —С.27-38.
  3. Радлинский СВ. Техника минимального вмешательства//Новости Дентсплай. —2003. —№9. -С.16-23.
  4. Тэй Ф. Статус-кво и будущее дентинных адгезивов//ДентАрт. —2003. —№2. —С. 13-16.
  5. Цимбалистов А.В., Жидких В.Д., Садиков Р.А. Морфологические предпосылки особенностей лечения твердых тканей зубов при основных стоматологических заболеваниях//Маэстро. -2000. -№1. -С.51-56.
  6. Roulet J.-F. The Revolution Goes On. Adhesion: The Silent Revolution in Dentistry. —Berlin:Quintessence Publ., 2000. —P.355-358.
  7. Van Beek G.C Dental morphology. — Oxford:Geoffrey С van Beek, 1983. -Р.127.