Восстановление длины передних зубов

Каждый современный человек хочет выглядеть моложе своих лет. Это вполне понятное стремление производить лучшее впечатление на окружающих особенно акцентуировано у женщин, которые тратят значительные средства, усилия и время на различные способы «омолаживания». В ответ на это стремление работает целая «индустрия молодости»: косметологическая и фармацевтическая отрасли промышленности, система косметологических салонов, фитнесс-клубов и клиник пластической хирургии… Однако все эти усилия и затраты напрасны: можно ежедневно накладывать маски на лицо, удалять морщины, подтягивать и полировать кожу, но… стоит улыбнуться — и сразу виден возраст обладателя улыбки! Но этого мало: стертые и короткие передние зубы создают впечатление большего возраста, чем есть на самом деле!
Улыбнитесь, и я скажу, сколько Вам лет…

Современная стоматология дрейфует от медицины к косметологии

В современном обществе повышается социальная значимость улыбки и здоровых зубов. Советский человек, узнаваемый в других странах по золотым коронкам, вряд ли нуждался в ослепительной улыбке. Его жизненный успех, карьера зависели больше от «имеющегося мнения», чем от искусства общения с другими людьми.

Рыночные времена изменили отношение человека к своему внешнему виду. Каждый, кто улыбается, сигнализирует окружающим о том, что у него хорошо идут дела, порядок в семье, он счастлив и готов поделиться своим счастьем с другими. С таким человеком легко работать в одной команде, можно вести бизнес, вместе встречать праздники, отдыхать семьями. Перефразировав известную песню, можно утверждать: «Улыбка строить и жить помогает…»

Но располагающая, обаятельная улыбка невозможна без здоровых зубов или зубов, получивших внешний вид здоровых благодаря усилиям стоматолога. Поэтому пациенты все чаще требуют от стоматологов не столько лечения, сколько эстетических достижений в восстановлении внешнего вида здоровых зубов.

Теперь кариес зубов и заболевания пародонта фиксируются стоматологами преимущественно в начальной, бессимптомной стадии, а причиной обращения за стоматологической помощью является, прежде всего, неудовлетворенность пациентов внешним видом своих зубов и улыбки.

Стоматологи как профессионалы знают, в чем причина этой неудовлетворенности, какие элементы дизайна зубов и улыбки нарушены, и обязаны просветить своих пациентов в вопросах эстетики улыбки, в том числе и влияния стираемости на внешний вид зубов, улыбки, лица человека.

В ответ на требования рынка и сами стоматологи стали чаще предлагать пациентам улучшить внешний вид зубов и улыбки. В рекламных объявлениях стоматологических клиник и кабинетов теперь можно часто увидеть термин «художественная реставрация зубов», предложенный нами в начале 90-х годов под впечатлением от американской маркетинговой системы «Tooth Artistry» (Зубное искусство) фирмы «Дентсплай».

Восстановление длины передних зубов выполнил Олег Семикозов, г.Усолье-Сибирское, Российская Федерация

Восстановление длины передних зубов выполнила Диана Сушинскайте, г.Вильнюс, Литовская Республика

Восстановление длины передних зубов выполнила Марина Ким, г.Шимкент, Республика Казахстан

Восстановление длины передних зубов выполнил Геннадие Фала, г.Кишинев, Республика Молдова

Если пациента беспокоит только краевое окрашивание реставраций в передних зубах с явными признаками стираемости, то мы, в свою очередь, обязательно предлагаем параллельно с коррекцией или заменой реставраций устранить и последствия стираемости зубов, восстановив длину коронок и форму режущих краев.

Влиянием рынка на стоматологию можно считать и появление немедицинских показаний к стоматологическому вмешательству. Скажите, какие медицинские показания могут быть для химического отбеливания здоровых зубов? А для наклеивания на зубы золотых или кристаллических украшений? Причина только одна: желание улучшить свою улыбку, желание производить лучшее впечатление на окружающих, и ради этого пациенты готовы смириться с потерей времени и средств, а также с побочными эффектами химического отбеливания зубов или повреждениями зубов при наклеивании украшений.

Развитие технологий и материалов продлевает долговечность реставраций зубов и делает стоматолога уверенным в своем профессиональном будущем. Действительно, если причина обращения за помощью кариозное поражение зубов или гингивит, стоматолог получает своего рода мандат на стоматологическое вмешательство. Но если причиной обращения или мотивации является стираемость зубов, необходимость стоматологического вмешательства будет спорной, так как повреждения зубных тканей при препарировании и адгезивной подготовке известны, а ожидаемый результат лечения остается неубедительным. Надежность и долговечность реставраций зубов со стираемостью полностью зависит от технологических достижений в стоматологии и их практического применения в конкретной стоматологической клинике или кабинете. Можно утверждать, что с микроматричным композитом и нанонаполненной адгезивной системой проблема устранения стираемости зубов стала решаемой с гарантийными обязательствами, обычными для прямых реставраций.

Таким образом, стоматология как сфера сотрудничества стоматолога и пациента с целью воссоздания и сохранения стоматологического здоровья в условиях рынка становится больше косметологической, чем медицинской специальностью. Цели и задачи перед стоматологией ставятся эстетические, а пути их достижения и решения остаются медицинскими.

Мы, стоматологи, в современной жизни не должны мириться со стираемостью зубов так же, как мы не миримся с кариесом зубов и заболеваниями пародонта. Посмотрите на лица пациентов с обычной стираемостью передних зубов и после восстановления их длины. У всех пациентов операция восстановления длины передних зубов заняла один рабочий день в стоматологическом кресле. Время, отделяющее портреты с улыбкой до реставрации зубов и после, составляет всего три дня для восстановления зубов, пересушенных в процессе операции, и восстановления поврежденного десенного края.

В течение этих трех дней не проводились никакие косметологические процедуры, но все пациенты теперь выглядят… на пять лет моложе!

Наблюдая много лет эффект «омоложения» как результат восстановления длины передних зубов, будучи в каждом клиническом случае уверенным в эстетическом результате, не могу привыкнуть к происходящим превращениям внешнего вида пациента, и каждый раз продолжаю удивляться тому, как маленький штрих в дизайне лица меняет возраст человека.

Почти десять лет задачу восстановления длины передних зубов мы включаем в план восстановления стоматологического здоровья каждому пациенту. Элемент устранения обычной стираемости передних зубов стал стандартом программы клинических соревнований Призма-чемпионата (портреты пациентов до и после реставрации взяты с международного финала Призма-чемпионата 2002).

Симптомокомплекс стираемости передних зубов

Легендарный Грин Блэк на основе собственного практического опыта и исследовательских поисков создал свою знаменитую классификацию дефектов коронок зубов, будучи уже в возрасте 60 лет (1896). Но ему понадобилось еще 12 лет, чтобы к пяти классам дефектов коронок зубов, различаемым по локализации кариозных поражений, добавить класс шестой (1908) с локализацией по режущему краю передних зубов и бугоркам боковых зубов, характерной для стираемости зубов. 1 Тогда же Грин Блэк предсказал, что со временем проблема стираемости зубов будет только нарастать. Новое в классификации дефектов не прижилось, и даже сейчас, спустя столетие, описание дефектов коронок зубов класса VI можно прочитать только в единичных учебниках и руководствах. 12

В начале 90-х годов стоматологи обратили внимание на данные эпидемиологических исследований, свидетельствующих о значительном росте распространенности и интенсивности стираемости зубов вследствие эрозивной этиологии. В Великобритании распространенность стираемости временных зубов достигает 50% в пятилетнем возрасте, у подростков стираемость постоянных передних зубов составляет 31% уже в 14 лет. .10 В другом исследовании 57% обследованных школьников в 11-14 лет имели стираемость более 10 передних зубов. .1 Такую ситуацию связывают с изменением привычек общества: увеличением потребления напитков, содержащих кислоту, распространением безалкогольных напитков и соков, злоупотреблением чисткой зубов.

Вдумайтесь, мы протравливаем поверхность эмали для адгезивной подготовки реставрируемых зубов ортофосфорной кислотой, а компания «Кока-Кола» добавляет ее, хоть и в меньшей концентрации, в состав своего знаменитого напитка в качестве регулятора кислотности! Самое опасное — выпить кока-колу и после этого почистить зубы! Сочетание кислотной эрозии и механической абразии приводит к непоправимой потере зубных тканей.

По локализации различают стираемость передних зубов, боковых зубов и шеек зубов.2 Стираемость может быть в пределах эмали, в пределах эмали и дентина, вплоть до вскрытия полости зуба. Если стираемость эмали в определенном возрасте можно считать естественным процессом, то стираемость дентина — это явная патология с нарушением целостности внутренней среды зуба, требующая врачебного вмешательства.

Дентин является внутренней тканью и в норме всегда покрыт эмалью или цементом. Дентин не обладает устойчивостью к стиранию, и там, где процесс стирания преодолел эмалево-дентинный барьер, обнаженный дентин стирается значительно быстрее окружающей эмали с образованием характерных углублений. Причем обычно напротив углублений в открытом дентине на жевательной поверхности антагонистов не бывает выступов, так как стирающей способностью обладает, прежде всего, абразивная пища. Структура дентина обладает проницаемостью для пищевых красителей, и от открытой поверхности дентина по кратчайшему пути в сторону пульпы устремляется шлейф окрашивания. Наконец, поверхностный слой открытого дентина склерозируется — это защитная реакция, снижающая скорость стирания, но не останавливающая сам процесс. 6

Эмаль, окружающая открытый дентин, лишенная его поддержки и питания, пронизывается сетью микротрещин и вместо стирания начинает скалываться фрагментами. Так появляется фестончастость краев эмали. Растрескавшуюся эмаль можно легко выявить с помощью направленного источника света (операционный светильник, подсветка наконечника бормашины, полимеризационная лампа). Микротрещины образуют множественные поля отражения света, эмаль теряет глубину прозрачности и становится белесоватой. На передних зубах со стертым режущим краем микротрещины концентрируются на оральной поверхности, испытывающей большие жевательные нагрузки, поэтому оральная эмаль малопрозрачна и имеет белесоватый оттенок, а вестибулярная эмаль при этом остается прозрачной и серой.

Вследствие стираемости теряется высота коронок клыков и центральных резцов, что приводит к изменению передней и боковой окклюзии, укорочению окклюзионных путей. Длина всех передних зубов выравнивается по одной линии, «угасает» акцент центральных резцов и клыков. При этом высота боковых зубов часто остается прежней, высота прикуса не снижается, и поэтому такую стираемость зубов не относят к патологии. В процессе жевания все больше и больше начинают преобладать горизонтальные движения нижней челюсти, усиливающие стирание боковых зубов, что, в конце концов, приводит уже к снижению высоты прикуса. И только с потерей высоты прикуса мы называем стираемость патологической и начинаем принимать решительные восстановительные меры.

Человек с передними зубами одинаковой длины автоматически переходит в категорию «лиц среднего возраста». Правда, эти изменения проходят настолько медленно, что окружающие во внешнем виде близкого человека их не замечают. Могут быть замечены только сколы эмали по режущему краю, но они легко поправимы и без восстановления длины передних зубов.

Устранение последствий стираемости зубов

Проблемы устранения стираемости передних зубов состоят в изменении дизайна лица пациента и психологическом восприятии этих изменений окружающими. Прочность и долговечность реставрационной конструкции должны быть такими, которые обеспечат срок службы реставрации не менее 10 лет.

Обычно у стоматолога, планирующего восстановление стертых передних зубов, срабатывает стереотипный план: раз зубы стерты, надо повышать прикус. Но если боковые зубы не имеют выраженной стираемости, значит, проблема не в снижении высоты прикуса, и не нужно восстанавливать то, что не нарушено! Главная идея восстановления зубов при стираемости состоит в том, что восстанавливать необходимо только те ткани, которые утрачены, и строго в пределах анатомической формы.

Значительные трудности в планировании восстановления высоты зубов, восприятии пациентом и контроле со стороны стоматолога представляет изменение передней и боковой окклюзии. Восстанавливая длину коронок зубов, мы восстанавливаем (де факто, повышаем) высоту передней и боковой окклюзии, но новая форма коронок зубов не должна менять переднего и бокового окклюзионных путей. Окклюзионные пути просто восстанавливаются в своей обычной длине. С восстановлением правильной анатомической формы коронок зубов окклюзия нормализуется «автоматически».

Сейчас устранение последствий стираемости передних зубов возможно несколькими способами, от эстетического контурирования до полных коронок, но долгое время полные коронки оставались единственным способом восстановления зубов при стираемости. На наш взгляд, класс VI в классификации Блэка потому и был утрачен, что выполнить реставрацию зубов со стираемостью теми способами и материалами, которые господствовали в терапевтической стоматологии в течение целого столетия, было невозможно. Поэтому последствия стираемости зубов можно было либо скрыть эстетическим контурированием, либо устранить покрытием коронкой всего зуба. При любом варианте технического решения это будет задача не из легких, требующая учета многих факторов и обстоятельств.

Эстетическое контурирование зубов

Эстетическим контурированием закругляют прямые уголки резцов для того, чтобы улучшить восприятие внешнего вида пациента. 8 Такое эстетическое достижение нам представляется весьма сомнительным, так как контурированием не восстанавливается пропорция высоты и ширины коронки. Но самое главное, эстетическое контурирование оставляет нерешенной чисто врачебную задачу — восстановление целостности внутренней среды. Дентин, внутренняя зубная ткань, остается открытым, и стирание зубов продолжится.

Реставрация полными коронками

Как предмет выбора реставрационной конструкции при восстановлении длины передних зубов остаются полные керамические или металлокерамические коронки. Преимуществом коронок является цельность поверхности искусственной эмали и редукция риска расслоений, сколов реставрации. В непрямой технике можно легче добиться необходимой окклюзионной интеграции. Линия соединения искусственных и естественных зубных тканей не видна, так как находится в пришеечной зоне, и это затрудняет контроль над состоянием герметичности реставрированного зуба. Однако главный недостаток полных коронок состоит в катастрофичном удалении зубных тканей, часто несовместимом с витальностью пульпы, но без которого реставрации технически не могут быть выполнены.

Непрямая реставрация винирами

Среди стоматологов стали популярными виниры, восстанавливающие режущий край и длину зуба, но покрывающие полностью только вестибулярную поверхность коронки. 7,8 При реставрации винирами нет необходимости в удалении эмали по оральной и проксимальным поверхностям, однако требуется равномерное удаление вестибулярной эмали, так как изделие, изготовленное в лаборатории и существующее вне реставрированного зуба, должно иметь определенную толщину. Как правило, при реставрации винирами передних зубов не ставится вопрос о витальности пульпы.

Главной проблемой остается контроль над герметичностью соединения винира с зубными тканями в стрессовых зонах: на режущем крае и по шейке зуба. Коронка естественного зуба обладает способностью деформироваться при окклюзионной нагрузке и восстанавливаться до исходной формы после снятия нагрузки. Реставрационная конструкция сохранит герметичность соединения с зубными тканями в случае, если будет обладать такими же свойствами к деформированию (эластичностью), как и интактный зуб. Виниры не имеют необходимой эластичности, и это может привести к разгерметизации реставраций, сколам и краевому окрашиванию.

Техника прямой реставрации передних зубов с дефектами класса VI

Исходная ситуация, диагностика

Режущий край зубов со стираемостью (в пределах эмали и дентина) имеет борозду в области обнаженного дентина, расположенного между оральной и вестибулярной эмалью. Дентин окрашен пищевыми красителями и склерозирован, поэтому дентинные канальцы облитерированы на глубину около 1 мм. Оральная эмаль пронизана сетью микротрещин и при подсветке выглядит белесоватой. Вестибулярная эмаль имеет меньше трещин, поэтому обычно прозрачна и выглядит серой.

Техника препарирования

Сначала небольшим шаровидным и цилиндрическим закругленным алмазным бором вдоль режущего края удаляем склерозированный дентин на глубину не более 1 мм. Турбинным наконечником с подсветкой финишным бором с желтым кольцом (зернистость — 30 µм) удаляем оральную эмаль до полного устранения белесоватого внешнего вида. По краю вестибулярной эмали формируем скос шириной около 1,5-2 мм для получения незаметного перехода реставрации в зубные ткани.

Реставрация дентина

После тотального протравливания и адгезивной подготовки втираем реставрационный материал опаковости основного дентина в углубление между вестибулярной и оральной эмалью. Полимеризацию в течение 5 секунд проводим с вестибулярной стороны. Затем к первой порции добавляем новую того же оттенка, которой восстанавливаем форму и объем основного дентина в соответствии с внешним видом зубов и возрастом пациента.

Реставрация оральной эмали

Оттенками тела и прозрачного восстанавливаем основную и поверхностную эмаль. Важно не заполнять оттенком тела уголки режущего края — они будут светлее и ярче из-за двойного отражения света от проксимального и режущего краев. Переход между отвержденными порциями и накладываемой надо тщательно сглаживать для монолитности конструкции (отсутствие внутри реставрации пузырьков воздуха). Полимеризацию проводим с вестибулярной стороны по 3-5 секунд.

Реставрация вестибулярной эмали

Оттенком тела восстанавливаем вестибулярную основную эмаль с моделированием мамелонов, которые позиционируются в зависимости от возраста пациента ближе или дальше от режущего края. Оставшийся объем коронки восстанавливаем прозрачным оттенком композита с небольшим перекрытием вестибулярной эмали вдоль краев реставрации. Направленная полимеризация всех вестибулярных порций реставрационного материала проводится с оральной стороны.

Финишная отделка режущего края

Желтым или белым финишным алмазным бором по режущему краю формируем скос. Профильный угол между скосом и вестибулярной поверхностью должен быть меньше прямого угла, а угол между скосом и оральной поверхностью — больше. Свет, отражаясь от скоса, образует эффект «гало», наблюдаемый в виде светлого ободка вокруг режущего края вплоть до контактных пунктов. Длину резцов и клыков, симметричность уголков коронок проверяем в окклюзионном зеркале.

Прямая реставрация композитами

С появлением многоцелевых адгезивных систем, техники влажной адгезии, когда стало возможным склеить реставрационный материал с дентином так же прочно, как и с эмалью, исчезла и необходимость использовать для ретенции реставрации всю вестибулярную поверхность коронки. Для ретенции реставрации режущего края достаточно использовать скошенные края эмали, а в дентине удалить склерозированный слой для достижения эффективного соединения посредством гибридного слоя и эластомерных тяжей.

Преимущества прямой реставрации композитами состоят в щадящем препарировании зубных тканей (свободный дизайн), щадящем отношении к пульпе, обеспечении лучшего и контролируемого герметизма реставрируемого зуба. Несомненным преимуществом прямой реставрации при стираемости передних зубов является восстановление герметичности и целостности внутренней среды. Естественный дентин в коронке каждого зуба снова становится внутренней тканью, так как после реставрации он покрыт либо естественной эмалью по вестибулярной, оральной и проксимальным поверхностям, либо искусственной эмалью по режущему краю.

Ограниченность вмешательства в биомеханическую структуру зуба при прямой реставрации снижает риск появления расслоений, сколов и краевого окрашивания вследствие окклюзионных деформаций.

Зубы, восстановленные в прямой реставрации, обладают изменчивостью внешнего вида естественных зубов в разных условиях освещения, а срок службы прямых реставраций составляет теперь не менее 10 лет, что соответствует долговечности амальгамовых пломб, золотых вкладок и металлокерамических реставраций. 4

Срок службы и гарантийные обязательства

Срок службы, достигнутый обычными реставрациями, в настоящее время составляет 10 лет.4 Для того, чтобы иметь моральное право прямыми реставрациями устранять последствия стираемости передних зубов, надо принять десятилетний срок, как минимум, за основу. Гарантийный срок — это период, в течение которого можно проверить правильность выбора материала, правильность реставрационной конструкции и правильность технологического исполнения реставрации, что в сумме составляет качество реставрации.3 Считается, что врачебные ошибки проявляются полностью уже в течение первых 6 месяцев после выполнения реставрации, поэтому во многих странах шестимесячный срок является минимальным гарантийным периодом. Период ответственности стоматологической клиники или кабинета за выполненную реставрацию в 2 или 3 года является гарантией с 4-6-кратным запасом.

Гарантийные обязательства не могут быть обезличенными, они всегда должны обещать конкретные качества выпускаемой стоматологической продукции. Мы гарантируем, что реставрация в течение гарантийного периода сохранит свою форму, окклюзионные и межзубные контакты, не будет скалываться, меняться в цвете и окрашиваться по краям, реставрированный зуб сохранит витальность, не будет причиной боли или послеоперационной чувствительности. Мы также гарантируем блеск поверхности реставрации, особенно для реставраций из микроматричного композита Эстет-Икс, и здоровый внешний вид окружающего десенного края, но при условии выполнения наших рекомендаций по индивидуальной гигиене полости рта (выбор щетки, пасты, кратность профессиональной гигиены).

Как и при любом другом виде гарантии, производитель считает себя свободным от гарантийных обязательств при неправильной эксплуатации изделия или в случае повреждений изделия. Каждый стоматолог может поделиться примерами из своей практики, вплоть до курьезных, когда пациент обращался за выполнением гарантийных обязательств в таких случаях, когда не только реставрации, а и здоровые зубы не выдерживают нагрузок.

Мы должны связать гарантийные обязательства стоматологической клиники перед пациентом с выполнением пациентом обязанностей по правильной эксплуатации такого сложного и деликатного изделия, как прямая реставрация передних зубов при стираемости.

В течение гарантийного срока все проблемы с реставрационным изделием и реставрированным зубом устраняются за счет производителя, которым является стоматологическая клиника или кабинет. По окончании гарантийного срока, как и по окончании срока службы, — за счет пациента, и так до тех пор, пока реставрация будет поддерживать реставрированный зуб в герметичном и стабильном состоянии.

Клинический пример

Верхние передние зубы со стираемостью

На центральных и латеральных резцах присутствуют все признаки стираемости передних зубов: режущие края четырех резцов расположены на одной линии, пропорция между длиной и шириной коронок центральных резцов изменилась незначительно, но уголки коронок этих зубов стали прямыми. На латеральных резцах форма режущего края легко угадывается по уголкам коронок. На клыках области стираемости расположены на медиальных скатах бугров.

Вид зубных рядов в прикусе

Обычное перекрытие нижних резцов верхними резцами, плотное смыкание всех зубов в центральной окклюзии, средняя линия верхней и нижней челюстей совпадает. Присутствуют все признаки ортогнатического прикуса, и к таким зубам можно только стремиться… на первый взгляд. При отсутствии кариеса и гингивита проблему стираемости передних зубов можно и не заметить, поэтому, осматривая таких пациентов, мы констатируем наличие стоматологического здоровья.

Вид верхних зубов с отражением

Проведем анализ верхних передних зубов, применив простой тест с окклюзионным зеркалом, принцип которого напоминает известную постановку искусственных зубов по стеклу. Вот она, проблема! В зеркальном отражении хорошо видна потеря длины центральных резцов вследствие стираемости. Визуальный эффект усилен двукратным увеличением недостатка длины резцов за счет зеркального отражения, для своих глаз мы получили в зеркале точку отсчета.

Центральные резцы со стираемостью режущего края

Рассматривая режущие края центральных резцов, можно определить такие элементы симптомо-комплекса стираемости передних зубов, как прямые уголки, белесоватый оттенок растрескавшейся краевой эмали, скол вестибулярной эмали на режущем крае левого резца. Посмотрите на необычную текстуру вестибулярной поверхности резцов, которую вряд ли возможно воссоздать искусственно, поэтому ее надо обязательно сохранить.

Режущий край центральных резцов

В окклюзионном зеркале мы видим гораздо больше признаков стираемости, чем при осмотре вестибулярной поверхности центральных резцов: вдоль режущих краев на месте открытого дентина образовались борозды, поверхность дентина пигментирована, плотная при зондировании, скол эмали на левом резце захватывает всю толщину вестибулярной эмали. Степень стираемости режущего края более выражена на левом центральном резце.

Жевательная поверхность премоляров

Самое удивительное состоит в том, что на боковых зубах нет такой стираемости, как на передних. Открытый дентин определяется точечно только на вершинах направляющих вестибулярных бугорков, на опорных оральных бугорках признаков стираемости не видно. Хорошо выражены триангулярные ямки и краевые валики на контактных поверхностях. Такие признаки стираемости зубов можно считать соответствующими возрасту пациента.

Адгезивная подготовка зуба 11

После препарирования дентина, удаления растрескавшейся эмали и формирования по вестибулярной эмали скоса шириной около 1 мм передние зубы изолированы раббердамом. Тотальное кислотное протравливание и адгезивная подготовка нанонаполненной адгезивной системой Прайм энд Бонд ЭнТи проведены согласно инструкции производителя. Лавсановая матрица, установленная на рабочем зубе, предохраняет соседние зубы от попадания на них кислоты и адгезива.

Оральная основная эмаль

Оттенком тела, который определен основным в цветовой конструкции реставрации, восстановлена оральная эмаль. Важно вначале устранить углубления на рабочей поверхности, поэтому небольшой порцией композита была закрыта борозда вдоль режущего края, которая образовалась после удаления склерозированого дентина. Полимеризация — 3 секунды. Затем второй порцией этого же оттенка восстановлены мамелоны на уровне режущих краев латеральных резцов.

Оральная поверхностная эмаль

Одной порцией прозрачного оттенка восстановлена форма режущего края коронки. Тефлоновым инструментом «Керамиколор» порция композита тщательно распределена по оральной поверхности, штопфером отработан плавный переход на интактную оральную поверхность эмали, гладилкой смоделированы уголки как продолжение проксимальных поверхностей. Высота режущего края центральных резцов установлена на уровне высоты латеральных резцов плюс 1 мм.

Вестибулярная основная эмаль

Основным оттенком эмали уточнена подповерхностная структура вестибулярной эмали. В данном случае зубы имеют обычную прозрачность, поэтому по скошенному краю эмали оставлена ступенька для прозрачного оттенка. Важно соблюдать плавность переходов между порциями реставрационного материала, так как после нанесения слоя прозрачного оттенка в углублениях могут оставаться пузырьки воздуха. Полимеризация проведена с оральной стороны в течение нескольких секунд.

Вестибулярная поверхностная эмаль

Прозрачным оттенком вестибулярная поверхность коронки восстановлена полностью. По переходу реставрации на вестибулярную эмаль выполнено незначительное перекрытие эмали композитом для создания объема материала под финишную обработку очень мелкозернистыми алмазными борами. Для предупреждения отслоения нанесенного композита от поверхности последние движения гладилки были направлены от центра к краям реставрации.

Правые передние зубы с отражением

В данном случае нет риска нарушения позиции контактных пунктов в зубном ряду, поэтому отсутствует необходимость парного восстановления симметричных зубов. Восстановление длины передних зубов выполнено с правой стороны в последовательности «клык—латеральный резец—центральный резец». После финишной полимеризации вестибулярной поверхности реставраций был удален раббердам на время перерыва.

Все передние зубы с отражением

После перерыва восстановлена длина передних зубов слева в той же последовательности «клык — латеральный резец — центральный резец», проведена финишная отделка борами очень мелкой зернистости, конусами финишной системы Энхенс. В окклюзионном зеркале видно, что восстановленные зубы имеют длину согласно анатомической норме: режущие края центральных резцов находятся в одной плоскости с вершинами бугорков первых моляров, премоляров и клыков.

Зубы в передней окклюзии

Проведена проверка отсутствия нарушений переднего и боковых окклюзионных путей с помощью копировальной бумаги. Конечно, передняя окклюзия теперь изменилась, поэтому при проверке важно убедиться, что центральные резцы касаются режущих краев нижних резцов одновременно. При необходимости можно провести пришлифовывание режущих краев нижних резцов. Если одновременного касания не будет, пользоваться такими зубами будет неудобно.

Центральные резцы после полировки

Форма режущих краев и уголков является продолжением проксимальных поверхностей резцов. Граница между реставрацией и коронкой хорошо просматривается из-за пересыхания изолированных раббердамом зубных тканей. Композит Эстет-Икс хорошо преломляет свет, поэтому вокруг темного прозрачного края коронки виден светлый ободок отражения света от режущей плоскости — эффект «гало». Оригинальная текстура вестибулярной поверхности эмали полностью сохранена.

Режущие края центральных резцов

Искусственный режущий край, прочно соединенный через адгезивную систему с протравленной эмалью, объединяет в один цельный слой вестибулярную и оральную эмаль. Как внутренняя ткань, дентин на всем протяжении покрыт естественной или искусственной эмалью, и таким образом восстановлена целостность внутренней среды. Важно проверить диагностическим зондом плавность переходов реставрации в эмаль на оральной поверхности.

Передние зубы в центральной окклюзии

Восстановление длины передних зубов мало повлияло на внешний вид зубов в центральной окклюзии. Обычное перекрытие нижних резцов верхними резцами и совпадение средней линии верхней и нижней челюстей, которое зависит от того, с какой точки смотреть или фотографировать. Обратите внимание на отсутствие в центральной окклюзии такого выраженного эстетического эффекта, как при виде верхних передних зубов на фоне темной полости рта в улыбке.

Верхние передние зубы с восстановленной длиной

Ансамбль передних зубов выглядит пропорциональным. Длина центральных резцов гармонирует с длиной клыков, эти два элемента дизайна фронтального участка зубного ряда должны уравновешивать друг друга. Длина, уголки и форма режущего края латеральных резцов могут варьировать и существенного значения для окклюзии и композиции передних зубов не имеют.

Верхние передние зубы через три месяца

Первые три месяца эксплуатации реставраций как технологически сложных стоматологических изделий показали: форма, цвет, прозрачность и качество поверхности реставрированных верхних передних зубов соответствуют целям лечебного плана и врачебному замыслу. Отсутствует дискомфорт в окклюзии и артикуляции. Впечатляет блеск поверхности реставраций, выполненных из Эстет-Икса, что свидетельствует о соответствии чистки зубов нашим рекомендациям.

Заключение

Стираемость зубов требует такого же внимания, как и кариес зубов, и гингивит. Восстанавливать длину передних зубов можно и нужно с обычными гарантийными обязательствами и сроком службы, общепринятым для прямых реставраций композитом.

Реставрируя передние зубы со стираемостью режущих краев, мы решаем одновременно и врачебные, и эстетические проблемы.

Литература

  1. Бартлетт Д.У., Ковард П., Никка К., Уилсон Р.Ф. Распространенность стираемости зубов в выборочно взятых группах подростков-школьников и ее соотношение с потенциально предполагаемыми факторами//ДентАрт — 1998. — №3. — С.52-53.
  2. Кинг П.A. Адгезивные техники//ДентАрт. —2001. — №3. — С.47-51.
  3. Леонтьев В.К. Гарантии в стоматологии: сущность понятия, механизм разработки и реализации//ДентАрт. — 2000. — №3. — С.27-29.
  4. Радлинский С.В. Берлин: тенденции развития современной мировой реставрационной стоматологии//ДентАрт. — 2000. — №2. — С.67-71.
  5. Радлинский С.В. Реставрация передних зубов// ДентАрт. — 1998. — №3. — С.38-40.
  6. Цимбалистов А.В., Жидких В.Д., Садиков Р.А. Морфологические предпосылки особенностей лечения твердых тканей зубов при основных стоматологических заболеваниях//Маэстро. — 2000. — №1. — С.51-56.
  7. Aschheim K.W., Dale B.G. Esthetic Dentistry: a Clinical Approach to Techniques and Materials. — St.Louis:Mosby, 2001. — P.499-508.
  8. Goldstein R.E. Esthetics in Dentistry. — Hamilton:B.C.Decker, 1998. — P.339-371.
  9. Harley K. Tooth Wear in the child and the young//Br.Dent.J. — 1999. — Vol.186 — №10. — P.492-493.
  10. Nunn J., Smith A. Tooth Wear — Dental Erosion//Br.Dent.J. — 1996. — Vol.180 — №9. — P.349-350.
  11. Rufenacht C.R. Principles of Esthetic Integration. — Quintessence, 2000. — P.192-202, 239-240.
  12. Sturdevant C.M. The Art and Science of Operative Dentistry. — St.Louis:Mosby, 1994. — P.300,303.