Владимир Окушко

Фундаментальная одонтология и кариозная болезнь

История распорядилась таким образом, что кариесологическая практика и прикладные исследования в этой области с момента их появления развивались, минуя фундаментальные разработки по одонтологии. Современная клиническая практика все более настойчиво требует пересмотра представлений о кариесе как о чисто локальном патологическом процессе и продвижения в изучении кариеса в качестве болезни — кариозной болезни (caries disease). В дополнение к сведениям по патологическим сдвигам в ротовой среде, обращается внимание на необходимость учитывать весь комплекс сведений по фундаментальной одонтологии, накопившийся в современной палеонтологии, антропологии, эмбриологии, физиологии данного органа и т.п. Рассматриваются некоторые факты этого ряда и их значение для расширения возможностей диагностики и лечения кариозной болезни. Информация о таком подходе должна быть воспринята и усвоена как практикующими врачами, так и пациентами.

Все мы не только хорошо знаем, но и постоянно ощущаем роль науки в повседневной жизни. Мы буквально по гружены в мир чудесных технических достижений. Менее известно и понят но другое: огромный спектр научных знаний во всех областях включает два диаметральных полюса исследований (фундаментальный и инновационный). Благодаря одному мы узнаем, как устроен мир, подаренный нам судьбой, благодаря другому узнаем, как можно его улучшить. Фундаментальные исследования, по сути, позволяют выведать у Природы, ее Создателя тайны мироустройства (от галактик до протонов), но эти знания сами по себе не изменяют нашу жизнь. Инновационная же деятельность, наоборот, используя уже раскрытые тайны природы, предлагает

(и продает в виде товаров и услуг) решения наших реальных, а иногда и надуманных человеческих проблем. Сна чала идет выявление некой природной закономерности, а затем ее применение, использование в нашем искусственном мире.

Но в жизни не всегда выстраивалась такая логическая последовательность. Так неклассически сложилась и судьба кариесологии. Основная особенность соответствующего недуга в том, что он очень нагляден и прост: caries (каріоз) — гниение. И хотя что это за гниение, чем оно вызывается, стало понятным лишь в Пастеровскую эпоху, но и за тысячелетия до нее всем было ясно, что в зубах иногда появляются гнилостные дефекты. Соответственно, и лечение кариеса издавна было простым и не требующим никаких мудрствований. Древняя «инновация» заключалась в очевидном: гнилое нужно удалить, будь то вместе с пораженным зубом либо более щадяще, убрав только гниющую часть, а оставшуюся — сохранить, запломбировав («наполнив свинцом») дефект. Несколько тысяч лет мы, специалисты по зубоврачеванию, по сути, это делали и продолжаем делать, хотя с помощью технических инноваций достигли существенно большей надежности и безболезненности лечебных действий. Заметим, что другие виды прижизненного гниения — раз личные язвы — таким простым путем лечились очень плохо, и пришлось врачам фундаментализировать свои знания, упорно искать и, в конце концов, находить причину подобных явлений — возбудителей оспы, сифилиса, лейш маниоза и т.д. Наша же специальность не требовала подобных научных усилий: хирургическое лечение по Блэку было достаточно эффективным и эффектным. Причина же «карiоза» после У. Миллера тоже стала ясной: активность неспецифической флоры рта. И хотя многое здесь было малопонятным, это никак не мешало практике бурно развиваться и достигнуть в XX веке замечательных, фантастических лечебных, реставрационных и эстетических результатов. Но этот же XX век (его первая половина) принес невиданный всплеск пораженности зубов, об наружение особых «цветущих» форм заболевания. Это обстоятельство вынудило нас, стоматологов, наконец обратиться к более фундаментальным научным разработкам. Сегодня благо даря им мы пришли к однозначному пониманию, что кариес — не очаг гнилостного разрушения, а достаточно сложное заболевание чело века. Мы все реже употребляем словосочетание кариес зуба (dental caries) и все чаще говорим о кариозной болезни (caries disease), подчеркивая современное отношение к данной патологии. Нарушение баланса микрофлоры рта, процес сов де и реминерализации, состава и количес тва ротовой жидкости рассматриваются в качес тве симптомов достаточно сложной и во многом еще непонятной болезни, лечение которой не может ограничиться хирургическим вмешательством.

Это новое понимание кариеса, новая его парадигма, провозглашающая «предупреждение расширения процесса»,2 требует дальнейшего, еще более глубокого погружения в суть происходящего, т.е. возвращения к фундаментальным данным, без которых мы до сих пор успешно обходились, и в частности к тем, которые касаются нормальной жизнедеятельности зуба, зубной эмали. Предстоит «обратное» движение от практики лечения отдельного зуба, с которой мы достаточно хорошо справляемся, к теории, к исходному основополагающему пониманию, что такое зубы в качестве биологического объекта, к материалам по палеонтологии, антропологии, эмбриологии и т. п.

В поиске таких основополагающих факторов сейчас мы хотим обратить внимание на историю возникновения органа, на его палеобиологический возраст. Зуб, оснащенный эмалью, дентином и пульпой (а значит, и соответствующим клеточным составом и функциями), возник в качестве защитного орудия на покровах примитивного позвоночного (Palaeodus), возраст которого составляет 480 миллионов лет (рис. 1). 

Он дожил до эпохи высших млекопитающих без существенных видоизменений. Заметим, что половина миллиарда лет — это бесконечно далеко не только от времени появления вида и рода Человек, но и от появления роточелюстного аппарата. Сотни миллионов лет зубы развивались и функционировали вне полости рта и, соответственно, вне контакта с особой ротовой жидкостью. Даже у отдельных современных видов клыки контактируют с ротовой средой толь ко в момент прорезывания.

Этот биологический факт не опровергает значения слюны в жизнедеятельности человеческого зуба, но исключает ее решающую роль. Минерализация эмали, с тех пор как она существует, а это, повторим, полмиллиарда лет, про исходит за счет пульпы, а не за счет окружаю щей внешней среды. Эмбриогенез зубов позвоночных, повторяя этапы филогенеза, протекает также в системе эндогенной минерализации дентина и эмали через зубной сосочек (рис. 2) 

В основе физиологических процессов в зубе лежит энергопотребление в клетчатом и сосудистом клубке зубного сосочка (рис. 2), а затем — в сформированном зубе — в пульпе, реализующей объемное перемещение межклеточной жидкости сквозь толщу дентина и эмали во внешнюю по отношению к зубу среду. Феномен проникновения ликвора на поверхность эмали известен уже полстолетия и сегодня выведен на уровень клинической техники (рис. 3).

Сомнений быть не может: пульпа на всех эта пах (и фило , и онтогенеза) играет роль биохимического реактора и насоса, обеспечивающего объемное перемещение жидкости против градиента концентрации. Это перемещение и обеспечивает основные физические параметры зубных тканей. Особенно интенсивно такие процессы протекают в зубах молодых людей, с возрастом и физиологическая активность зуба, и объем жидкости уменьшаются. Но на протяжении всей жизни интенсивность этого процесса управляется, с одной стороны, биологическими ритмами организма, а с другой — его нервными и гуморальными механизмами и может контролироваться медикаментозно. Функции ликворного механизма многогранны. Он обеспечивает перераспределение прочностных свойств зубных тканей, их усиление в участках повышен ной нагрузки. Он же обеспечивает восстановление (реституцию) эмали в участках образования трещин, которые в известных пределах полностью восстанавливают целостность и функциональную полноценность ткани.

Транспортные пути жидкости, открывающиеся на поверхности эмали в поры и микротрещины, представляют собой потенциальные во рота проникновения в толщу эмали кислот, вы рабатываемых микроорганизмами бляшки, и самих микробных тел. Здесь нормальный ток жидкости выполняет защитную функцию, препятствуя химической и биологической интервенции. Активность этой функциональной сопротивляемости зуба оценивается кислотной пробой (ТЭР), протравливающей пелликулу эмали. Кариесогенная ситуация включает в качестве важного, а возможно, и основного компонента падение функциональной резистентности эмали (усиление протравливаемости пелликулы). Данное явление может быть продемонстрировано пациенту в качестве аргумента необходимости системного лечения кариозной болезни. Эффективность профилактических мер (локальных и общих) тотчас повышает уровень функциональной резистентности эмали.

Понятно, что для выбора стратегии и тактики лечения и предупреждения кариозной болезни предельно важно учитывать относительную роль эндогенной и экзогенной де и реминерализации эмали. Девитализация зуба или блока да отдельных сегментов эмали и дентина молодых зубов в случае их контакта с ротовой жид костью подвергаются комплексу изменений, связанных с потерей солей кальция. Таким об разом, ротовая среда оказывает дезорганизующее и деминерализующее воздействие на девитализированные твердые ткани.

Перечисленные и многие другие фундаментальные факты известны уже десятилетия, и их применение в деле диагностики и лечения кариозной болезни могло бы широко и эффективно использоваться. Тем не менее, вопреки логике явления, названные подходы и множество решений, которые могли бы быть и, несомненно, будут найдены, пока что основной массе практикующих врачей неизвестны. Все мы остаемся, по сути, на уровне понимания кариеса в качестве «гнилостного» поражения эмали. Причина тому в традиционных, давно устоявшихся взаимоотношениях пациента и врача (кстати, врача не только стоматолога!). Пациент приходит к нам, когда ему нужно что то «отремонтировать», устранить какие то неудобства, боль, дефект при

помощи наших технических умений и навыков. Лечиться, получать настоящую терапевтическую помощь пациент не намерен. Врач тоже хорошо знает, что на предупреждении развития дефекта в зубе и его осложнений он никогда ничего не за работает. Поэтому мы, как и тысячи лет тому назад, убираем гниль и закрываем дефект, т.е. оперируем кариес зуба, но не лечим кариозную болезнь, к пониманию которой только начинаем подходить. Однако мир стремительно умнеет, умнеют и пациенты. Они начинают все более отчетливо осознавать, что нужно бы получать по мощь не у тех, кто экономически заинтересован в максимизации хирургических вмешательств, а у тех, кто зарабатывает на сохранении здоровья и эстетической полноценности натуральных зубов, а при необходимости вмешательства проводит его малоинвазивно, с максимальным сохранением здоровых тканей зуба.

Непреодолимых юридических, экономических или организационных трудностей для тако го вида оказания стоматологических услуг не существует. Необходимо, очевидно, определенное созревание наших пациентов и встречный процесс — осознание врачами возможности и перспективности борьбы с кариозной болезнью на основе углубляющихся фундаментальных знаний о вверенном им органе, о физиологии зуба, о персональных особенностях каждого пациента.

Литература

Поделиться с друзьями: