Валериу Фала

Функциональная диагностика — основа направленной терапии

Функциональная диагностика является неотъемлемой частью современной стоматологии. Несмотря на то, что жевательный орган представляет собой сложную систему структурных и функциональных связей, его тщательной диагностикой врачи часто пренебрегают. Одна из причин такого положения, вероятно, заключается в отсутствии единого мнения относительно методов диагностики. Расхождение мнений вызывает у практикующих стоматологов ощущение неопределенности и даже боязни перед использованием систематизированной функциональной диагностики в ежедневной практике. А тем временем без грамотного диагностического исследования результат любого лечения будет непрогнозируемым.

Поиск причин функциональных расстройств требует внедрения систематизированных методов, которые могут быть адаптированы к каждой конкретной клинической ситуации. Решение о проведении лечения должно быть основано на диагнозе. Целью процедур диагностики, обследования является ДИАГНОЗ, а целью диагноза обычно — правильный план лечения.1 Оптимальный план лечения можно составить после функционального, структурного и эстетического анализа состояния полости рта пациента, рентгенологического обследования, изучения гипсовых моделей челюстей, фиксированных в артикуляторе по лицевой дуге. Зубному технику в лабораторной анкете передается вся информация о планируемых коррекциях зубных рядов. Далее зубной техник проводит диагностическое восковое моделирование, реализуя все модификации, указанные врачом. Изготовление лечебных шин или провизорных реставраций в модифицированной прямой технике дает возможность врачу оценить эффективность и корректность внесенных в зубные ряды изменений; позволяет добиться адекватной эстетической и функциональной интеграции реставраций; подготавливает мягкие ткани перед окончательным восстановлением зубов прямым методом. Большие, реорганизующие вмешательства в зубочелюстную систему должны быть гнатологически выверены.

Историческая справка

Термин «артикуляция» в стоматологии ввел известный ученый Бонвилль в середине XIX века. На основании многочисленных антропометрических исследований он показал, что центры обеих головок нижней челюсти образуют между собой и контактной точкой медиальных углов центральных резцов треугольник со средней длиной катетов 10 см — так называемый треугольник Бонвилля. В 1858 году Бонвилль сконструировал артикулятор с горизонтальными мыщелковыми путями и межмыщелковым расстоянием, равным 10 см, и настоятельно рекомендовал изучать как статический, так и динамический компонент.

Одно из первых гнатологических обществ было создано в 1926 году Мак Коллумом. Вместе с Гарланом они разработали первый эффективный метод локализации поперечной горизонтальной оси и переноса регистрационного оттиска в артикулятор с помощью лицевой дуги Сноу. В 1955 году Мак Коллум и Стюарт опубликовали исследовательское сообщение, в котором сформулировали принципы движений нижней челюсти, трансверзальной горизонтальной оси, соотношений верхней и нижней челюсти в артикуляторе, разработанном для воспроизведения движений в зубочелюстной системе. Цель применения артикулятора заключалась в точной имитации соотношений верхней и нижней челюсти, включая регистрацию параметров окклюзионных поверхностей и воспроизведение пограничных движений нижней челюсти. Регистрация горизонтальных и сагиттальных смещений нижней челюсти позволяла определить максимальную высоту бугорков и глубину ямок, а также правильно разместить гребни и фиссуры. Однако раньше доктор Гизи начал применять артикулятор для моделирования окклюзионных поверхностей искусственных зубов. Его теория о фасеточно бугорковых кон тактах использовалась при изготовлении полных съемных протезов по концепции сбалансированной окклюзии, которая превалировала в стоматологии ХХ столетия. Стюарт отрицал обоснованность концепции сбалансированной окклюзии, поскольку он отмечал неравномерное истирание щечных и язычных бугорков с образованием отклоняющих окклюзионных контактов, что вело к изменению характера смыкания челюстей, при этом пациенты жаловались на утрату эффективности жевания и прикусывание щек и языка.

Термин «гнатология» предложил известный клиницист и исследователь Сталлард в 1924 году. Словарь ортодонтических терминов дает следующую трактовку этому термину: «Гнатология — это область стоматологии, изучающая анатомические, гистологические, физиологические и патологические аспекты статического и динамического взаимодействия окклюзии, височнонижнечелюстной и жевательной систем как единого целого, а также вопросы диагностики и лечения нарушений в указанной системе».

В настоящее время наиболее распространены следующие концепции окклюзии:

—  сбалансированной окклюзии;

 

—  групповой функции на латеротрузионно ситороне;

 

—  клыковой направляющей;

 

—  миoцентрической окклюзии;

 

—  функционально обусловленного пути;

 

—  модифицированной клыковой направляющей;

—  последовательной дизокклюзии.

Концепция последовательной дизокклюзии зубов с клыковой доминантой является самой современной и в то же время едва ли не самой сложной. В этой теории очень важно, чтобы зубы размыкались в определенной последовательности при латеротрузионном ведении. Причем последовательность размыкания зубов такая же, как появление зубов при прорезывании: первый моляр, второй премоляр, первый премоляр и клык. Важно учитывать это размыкание при формировании новых взаимоотношений антагонистов.

Каждое анатомическое образование на окклюзионной поверхности зубов наделено особой функцией. Наибольшее внимание нужно уделить «ключу окклюзии» — первым постоянным молярам. Латеротрузионная направляющая верхнего шестого зуба — мезиальный краевой валик на внутреннем скате мезиального щечного бугорка верхнечелюстного первого моляра к мезиальному щечному бугорку нижнечелюстного первого моляра. В случае окклюзии класса I по классификации Энгля — необходима для направления движения нижнего зуба как основная латеротрузионная направляющая в период начала сменного прикуса и участвует в окончательном формировании сустава. Эта часть первого моляра разводит остальные собственные бугорки и все остальные зубы. Следующее важное образование первого верхнего моляра — поперечный гребень, который является первым ретрузионным контролем, задерживает дистальный щечный бугорок нижнего зуба, а с ним и всю нижнюю челюсть от скатывания кза ди, давая возможность зоне роста нижней челюсти, расположенной в области угла и ветви, правильно формировать челюсть.4

Второй премоляр должен разобщать моляры при боковом движении и дублировать функцию первого премоляра. А первый премоляр, которым так часто жертвуют ортодонты, весьма ва жен. Контактируя с нижнечелюстным премоляром антагонистом, он разводит моляры и второй премоляр, а в случае стирания или утра ты клыка становится основной латеротрузионной направляющей и в этом случае работает одновременно с латеральным резцом верхней челюсти.

Первый верхнечелюстной премоляр, имея выраженный небный бугорок, который в идеале должен контактировать с дистальной ямкой первого премоляра нижней челюсти, создает второй, очень важный ретрузионный контроль со щечным бугорком нижнечелюстного первого премоляра (при окклюзии класса I по Энглю). Существует мнение, что в области премоляров есть реципрокная зона, которая ведет к миорелаксации при контакте этих зубов, посылая сиг нал в центральную нервную систему, что создает защиту при бруксизме.

Клык верхней челюсти, контактируя со щечным бугорком первого премоляра нижней челюсти (при окклюзии класса I по Энглю), обеспечивает протрузионное ведение на своем дистальном валике (первые 1 2 мм пути). При ортодонтическом лечении клыки часто разворачивают по оси, что приводит к потере важного про трузионного ведения и как следствие — к перегрузке резцов. Помимо этого, клыки остаются самыми мощными зубами, совершающими латеротрузионное ведение с разобщением всех остальных зубов. В норме в области резцов должно быть небольшое разобщение (15 20 мкм), возможно слабое касание.

Все группы зубов ответственны за определенные функции. По мнению профессора Р. Славичека, функции моляров заключаются в удержании в центральном соотношении и стабилизации вертикального размера, защите височнонижнечелюстного сустава от компрессии, предотвращении эксцентрических нагрузок. В процессе роста они функционируют как латеротрузионный контроль. В групповой функции работают, обеспечивая латеротрузионное ведение.

Нижнечелюстные резцы представляют собой острие для верхних фронтальных зубов — это перпендикуляр к закрывающей вращательной оси при движении челюсти. Они являются основным фактором в дентоальвеолярной компенсации, а также берут на себя контроль дикции.

Верхнечелюстные резцы не участвуют в жевании, используются для речи, представляют собой модифицированные сенсорные органы, функционируют с мягкими тканями и создают эстетику улыбки.

Идею современной концепции последовательной дизокклюзии с клыковой доминантой мы применили в реставрационной терапии прямым методом.

Применялся клинический, инструментальный и функциональный анализ лицевых дуг, использовались регулируемый артикулятор и аксиограф.

В анализе с применением концепции после довательной дизокклюзии с клыковой доминантой в реставрационной терапии прямым методом принимали участие 27 пациентов (возраст от 22 до 48 лет). Для анализа, диагностики и лечения окклюзии было необходимо исследовать функциональные движения нижней челюсти. Лечение, направленное на оптимизацию окклюзии, может быть проведено с применением либо конформативного, либо реорганизующего подхода. Конформативное лечение предполагает сохранение существующего стабильного межбугоркового положения (МБП) и не приводит к изменению соотношения между задней контактной позицией (ЗКП) и межбугорковым положением. Реорганизующий под ход предполагает устранение различий между задней контактной позицией и межбугорковым положением, а также приводит к созданию нового стабильного межбугоркового положения, близкого к задней контактной позиции нижней челюсти.

Прогнозируемое успешное лечение невозможно без тесного взаимодействия стоматолога и зубного техника. Тщательный анализ параметров лица, соотношения зубов и губ, дикции, зубных рядов и окружающих тканей в сочетании с данными функционального обследования являются основой для разработки плана лечения. Результаты проведенного эстетического и функционального анализа в полном объеме должны быть переданы зубному технику в лабораторной анкете. На основании полученных данных зубной техник сможет провести соответствующее восковое моделирование с реорганизующим подходом. Таким образом, ответственность за принятие важных клинических решений лежит только на стоматологе и не может быть возложена на зубного техника.

Логическое формулирование диагноза всегда должно быть индивидуальным. Стандартизированные диагностические этапы приводят к по лучению индивидуальных диагностических данных, которые имеют смысл только при их комплексном анализе. В результате определяет ся диагноз и составляется план лечения.

Каждый пациент индивидуален. Процесс ди агностики состояния жевательного органа начинается в общении с пациентом лечащего врача (фото 1). Только при личном контакте с пациентом стоматолог может получить общее впечатление, от которого очень часто зависит успех диагностики.

В процессе общения необходимо уделить внимание следующим аспектам:

— основным жалобам — нужно выяснить истинную причину обращения пациента к стоматологу;

— медицинскому анамнезу — пациент заполняет стандартную анкету лично, что придает ей статус документа. Анкета должна быть четкой, правильно структурированной и включать вопросы по имеющимся и прошлым заболеваниям. Опрос должен быть кратким, подробным и содержательным (фото 2);

— стоматологическому анамнезу — ответы на вопросы анкеты, касающиеся жалоб или функционального состояния жевательного органа; травм головы, шеи и глотки; основных стоматологических вмешательств, ортодонтического лечения и т.д.;

— анамнезу боли в случае хронической боли — касается боли в области плеч, шеи и головы. В функциональной диагностике анамнез боли играет очень важную роль, и стоматолог несет ответственность за точность полученных результатов.

Клинический функциональный анализ позволяет получить объективные данные о функциональном состоянии жевательного органа и включает следующие разделы:

— сравнительный анализ мышц — двусторонняя сравнительная пальпация в покое и напряжении определяет субъективные и объективные параметры отдельных групп мышц и позволяет выявить асимметричные патологические признаки (фото 3-10);

— анализ движений нижней челюсти — определяется активное и пассивное движение, конечное ощущение и эластичность. Все эти данные заносятся в таблицу и подвергаются индивидуальному анализу;

— состояние височнонижнечелюстного сустава — проводится пальпация, аускультация и изучаются активные и пассивные движения нижней челюсти;

— предварительные неврологические данные — стоматолог должен уметь своевременно выявлять неврологическую симптоматику и при необходимости направить пациента на консультацию к неврологу;

— клиническая диагностика окклюзии и ар тикуляции — определяется состояние зубов: це лостность, витальность, наличие пломб и реставраций, ортопедических конструкций, съем ных зубных протезов, фасеток стираемости;

— окклюзиограмма — контролируется преждевременный контакт в задней контактной позиции, направляющие в положениях ретрузии, протрузии и латеротрузии (фото 11-12);

— пародонтологические данные — определяется уровень индивидуальной гигиены полости рта, количество зубного налета, подвижность зубов и т.д. Для оценки состояния пародонта следу ет проводить рентгенологическое исследование.

Клинический инструментальный анализ не должен проводиться изолированно, так как сам по себе он не является достаточным для постановки диагноза. Ни один диагностический метод, каким бы сложным и точным он ни был, не позволяет установить диагноз без учета данных, полученных другими методами.

Клинический пример

Пациент обратился с жалобами на боли в области отдельных зубов, а также на затрудненное жевание из за стираемости зубов (фото 13). При первичном осмотре отмечается неудовлетворительная гигиена полости рта, множественные пломбы в зубах верхней и нижней челюсти как на жевательной поверхности, так и в области шейки зуба. Отмечаются кариозные поражения зубов и трещины эмали вследствие абфракции (фото 14-16).

Пациент самостоятельно заполнил стандартную анкету, включающую вопросы о медицинском и стоматологическом состоянии. Была получена аллергограмма на анестетики. Заболевания сердечно сосудистой системы, хронические заболевания, гепатиты В и С, ВИЧ инфекция не выявлены.

Рентгенологическое исследование является обязательным этапом клинического обследования и предназначено для оценки состояния зубных рядов в целом. Ортопантомограмма удобна при планировании имплантологического лечения, но не достаточно информативна для обследования пародонта. Телерентгенограмма (ТРГ) предназначена для оценки структурных изменений, получения цефалометрии (фото 17, рис. 1 8). Могут дополнять данные и другие методики обследования, та кие как компьютерная томография (КТ) и магниторезонансная томография (МРТ).

Клиническое внеротовое обследование начинаем с анализа лица. Определяем наличие асимметрии или дисгармонии. Проводим анализ нижней трети лица, включая информацию о высоте прикуса, окклюзионной плоскости. Отмечаем состояние носогубных складок, линию и ширину улыбки, открытие щечных коридоров при улыбке, соответствие межрезцовой и срединной линий и т.д. (фото 13). При анализе черепно лице вой системы обращаем внимание на боли, либо асимметрию ощущений, или гипертонус мускулатуры при сравнительной пальпации жевательных мышц в следующих участках: шейно плечевая область; височная мышца; жевательная мышца; грудинно ключично сосцевидная мышца; лопаточно подъязычная мышца; гортань; височнонижнечелюстной комплекс. Результаты сравнительной пальпации жевательных мышц заносятся в стандартную анкету пациента.

При внутриротовом клиническом обследовании (фото 14-15) оцениваем: твердые ткани зуба и возможность консервативного лечения корней зубов; состояние пародонта — уровень индивидуальной гигиены полости рта, величину рецессии, кровоточивость и дефекты десен, слизистой и костные дефекты; окклюзионные соотношения — проверяем стабильность окклюзии окклюзиограммой, выявляем различия между межбугорковым положением и центральным со отношением, определяем высоту прикуса.

Проводим сравнительную пальпацию (фото 3-10) следующих жевательных мышц: медиальной крыловидной, двубрюшной мышцы, мышц дна полости рта, языка, мышц надподъязычной области, подподъязычных мышц. Полученные результаты клинического внутриротового обследования также заносятся в стандартную анкету пациента.

Гипсовые модели, фиксированные в регулируемом артикуляторе с помощью лицевой дуги и регистрационных оттисков, отображают исходную ситуацию (фото 18). Зубной техник, следуя указаниям стоматолога, провел диагностическое восковое моделирование с увеличением высоты прикуса на 5 мм по резцовому столику (фото 20) и созданием правильных окклюзионных соотношений в переднем и боковых от делах зубных рядов с применением современной концепции последовательной дизокклюзии с клыковой доминантой (фото 21).

Клиническое обследование с заполнением анкеты, полной серией внутриротовых рентге нограмм, инструментальный и клинический функциональный анализ позволяют поставить точный диагноз. На основании диагноза разра батываем оптимальный план лечения.

 
 
  1. Профессиональная гигиена полости рта.
  2. Рентгенологическое обследование (фото 16,17).
  3. Снятие оттисков и изготовление разборных диагностических гипсовых моделей.
  4. Получение окклюзиограммы и регистра тов в задней контактной позиции и центральном соотношении (фото 15).
  5. Гипсовка диагностических моделей в регулируемом артикуляторе при помощи лицевой дуги в задней контактной позиции и центральном соотношении (фото 18).
  6. Малый функциональный анализ.
  7. Большой функциональный анализ.
  8. Анализ окклюзионых параметров (рис. 18).
  9. Изготовление лечебных шин (фото 19).
  10. Диагностическое восковое моделирование зубов с реорганизующим компонентом, следуя требованиям концепции пос ледовательной дизокклюзии с клыковой доминантой (фото 20-21).
  11. Разобщающее функциональное протезирование боковых зубов при необходимости (фото 22-23).
  12. Эстетическое реставрирование зубов прямым методом с использованием модели шаблона (фото 24-32).
  13. Изготовление профилактических шин.

 

Заключение

Концепция окклюзии с последовательной дизокклюзией и клыковой доминантой идеально про являет себя в реставрации зубов прямым методом, так как моделирование зубов проводится в единственном, индивидуально настроенном для данного пациента артикуляторе. Тщательный клинический, инструментальный, функциональный анализ, применение лицевой дуги, регулируемого артикулятора, аксиографа значительно увеличивают и оптимизируют функциональность окклюзии. А самое главное – возвращают здоровье пациенту и значительно повышают качество его жизни.

Литература

  1. Slavicek R. The Masticatory Organ. Functions and Dysfunctions. –2008. –544 p.
  2. Fradeani M. Prosthetic Treatment. –2010. –599 p.
  3. Howat A. P., Capp N.J., Barrett N.V.J. Occlusion & Malocclusion. –2005. –235 p.
  4. Aнтоник M. M. Биомеханика зубочелюстной системы.// ДентАрт. –2010. –No4. –С. 35 40
  5. Ордовский Танаевский В. В. // Quintessence international. –2010. –No1. –С. 79 88.
Поделиться с друзьями: