Валериу Фала

Комплексное рациональное лечение хронических деструктивных верхушечных периодонтитов

Валериу Фала, стоматологическая клиника «ФалаДентал», Валериу Бурлаку, ГУМиФ им. Николае Тестемицану (г. Кишинэу, Молдова)

 

Нами было проведено исследование альтернативных методов комплексной рациональной терапии хронических апикальных периодонтитов с применением ирригаций системы корневых каналов раствором БиоР 0,5% в сочетании с ультра звуковым озвучиванием и трехмерной обтурацией горячей гуттаперчей системой Термафил с дальнейшим восстановлением зуба в технике прямой реставрации композитами Эстет Икс, Церам Икс, Амелоген Универсал, Филтек 250.

Воспаление тканей периодонта вокруг верхушки корня зуба, которое может провоцироваться воспалительным процессом в пульпе, носит название острого верхушечного периодонтита.

Периодонтальные ткани могут инфицироваться продуктами деградирования некротической пульпы или бактерий, которые проникли в зуб из очага кариозного поражения, или из за повышенной концентрации медикаментозных веществ, используемых для терапии девитального зуба.

Воспалительный ответ проявится дилатацией кровеносных сосудов периодонтальной связки в верхушечном секторе. Если этот процесс будет быстрым, обязательно последует отечность, а само состояние будет носить название острого апикального периодонтита. Между альвеолярной костью и корнем зуба возникнет напряжение с двумя последствиями: зуб может слегка выдвинуться из альвеолы, на уровне апикальной зоны, и нервные волокна, локализованные в периодонтальной связке, будут раздражены, генерируя болевой ответ.

В случае, когда пульпарный ответ на микро организмы и другие раздражители проявляется значительно медленнее, может возникнуть хронический апикальный периодонтит. Если воспаление и его причины не устраняются вовремя, может последовать разрушение кости вокруг верхушки корня. Возникшая патологическая резорбция кости будет длиться до тех пор, пока будет существовать инвазия токсических энзимов бактериального происхождения. Потеря кости может проявиться болевым синдромом, иногда очень существенным, а вокруг верхушки корня причинного зуба будет определяться рентгенопрозрачность.

Сущность эндодонтического лечения состоит в полном удалении микроорганизмов и продуктов их деградации из системы корневых каналов с обязательной герметизацией верхушечного отверстия. При таком лечении деструктивные процессы в кости могут разрешиться самостоятельно. 

Эндодонтические манипуляции при лечении хронических апикальных периодонтитов включают инструментальное удаление остатков не кротических тканей, антисептическую ирригацию и трехмерную обтурацию системы корневого канала.

Успех эндодонтического лечения будет зави сеть от нескольких факторов. Потребуются:

  1. Адекватная рентгенодиагностика зубо периодонтальной патологии и анатомических особенностей эндодонтического пространства и пародонта.
  2. Получение доступа к трем эндодонтичес ким уровням (так называемое правило 3 Д):

а) доступ к полости зуба (Д 1);
б) доступ к устьям корневых каналов (Д 2);
в) доступ к сужению дентино цементной границы (Д 3).

  1. Медикаментозная обработка основных и дополнительных корневых каналов.
  2. Трехмерная обтурация эндодонтического пространства с применением силера и филлера пoд рентгенологическим контролем.
  3. Диспансерный учет с последующим рент генологическим мониторингом через 1 месяц, 6 месяцев, 12 месяцев и 4 года после лечения.

Безусловно, выполнение всех перечисленных этапов напрямую зависит от технической оснащенности стоматологического кабинета, знаний врачом актуальных техник обтурации и его практических навыков. Также манипуляции в корневых каналах зависят от технических параметров выбранного эндодонтического инструмента, который должен отвечать определенным критериям: быть устойчивым к механическим нагрузкам, гибким, иметь антикоррозийные свойства, быть достаточно стабильным при любых видах стерилизации и т.д. Один из наиболее современных никельтитановых вращающихся инструментов — ПроТейпер компании «Дентсплай/Майллифер». ПроТей пер предназначен для обработки склерозированных, искривленных, а также труднопроходимых корневых каналов, что делает его незаменимым при проведении эндодонтического лечения. 

Процесс инструментальной обработки корневого канала сопровождается обильной ирригацией антисептиками. Ирригация эндодонтического пространства осуществляется посредством внутриканального применения антисептических растворов с целью как механического, так и химического удаления инфицированных дентинных опилок. Одновременно раствор служит cмазкой для эндодонтического инструмента и препятствует реинфицированию канала извне. В качестве антисептика для медикаментозной об работки каналов чаще всего используется универсальный раствор гипохлорита натрия — анти септик с широким спектром действия на грамотрицательные и грамположительные бактерии. Медикаментозная обработка корневых каналов может быть выполнена различными растворами. Нами с целью испытания был применен для ирригации препарат молдовского производства — БиоР 0,5% (BioR 0,5 %). Препарат проявляет следующие действия: цитопротекторное, регенерирующее, противовоспалительное, иммуномодуляторное и противовирусное. Содержание основных жирных кислот (гаммалиноленовая и линолевая кислоты, каротеноиды, каротин, реаксантин), витаминов, микроэлементов и других активных веществ позволяют БиоР обеспечивать пораженную кость ценными питательными веществами, необходимыми для поддержания и восстановления ее целостности. После эндодонтического лечения зубы с деструктивными формами хронического верхушечного периодонтита были восстановлены прямой реставрацией.

Основанием данной работы послужили ультрамикроскопические исследования, проведенные Дж. Камерон (1987) и М. Имамура (1989), которые доказали открытие и расширение дентинных канальцев при внутриканальном применении ультразвука в сочетании с ирригацией растворами гипохлорита натрия и ЭДТА, а так же подтвержденный Д. Ункуцэ (2006), С.Чебану (2010), В. Фала (2006), Е. Урсу (2001 2002), А. Карталяну (1998 2000) высокий клинический эффект молдовского препарата БиоР, использованного при лечении стоматитов, маргинальных пародонтитов, глубокого кариеса, пульпита и хронических деструктивных верхушечных периодонтитов.

Цель нашего исследования — испытание лечебных свойств сочетанного использования ультразвукового озвучивания и ирригации сис темы корневых каналов 3,5% раствором гипохлорита натрия, 17% раствором ЭДТА, 0,5% раствором БиоР с трехмерной обтурацией системой Термафил, а также параллельная оценка некоторых аспектов алгоритма восстановления твердых тканей зубов, пораженных осложненным карие сом и зубными дистрофиями. Применение ультразвука было обусловлено несколькими действи ями: бактерицидным действием на микробную флору эндодонтического пространства; фонофоретическим влиянием лекарственных веществ (гипохлорит натрия, БиоР) на дентинные, цементные и десмодонтальные ткани с улучшением антисептико регенерирующих процессов, повышением эффективности очистки системы корневых каналов от инфицированных масс.

В исследовании участвовал 321 пациент в возрасте от 16 до 58 лет (193 женщины и 128 мужчин) с различными формами хронического деструктивного апикального периодонтита (гранулирующий, гранулематозный, мешотчатая радикулярная киста, которая сообщается с эндодонтическим пространством (Nair, 1995)). Таким образом, в референтной группе пациентов 133 зуба во время лечения обрабатывались ультразвуком и 3,5% раствором гипохлорита натрия с последующей обтурацией системой Термафил. Во второй, экспериментальной группе 188 зубов были обработаны ультразвуком, 3,5% раствором гипохлорита натрия, 0,5% раствором БиоР и обтурированы системой Тер мафил. Инструментальная обработка корневых каналов зубов в обеих группах проводилась с использованием системы ПроТейпер («Дент сплай/Майллифер»). Важной частью лечения являлась изоляция зуба от ротовой среды системой раббердам.

Протокол обработки корневых каналов

Доступ к полости зуба был осуществлен путем трепанации свода и вскрытия полости зуба с использованием твердосплавных шаровидных боров и конических боров с алмазным покрыти ем и неагрессивной верхушкой. Инструментальная обработка эндодонтического пространства включает три этапа: удаление содержимого полости зуба; расширение устьев кана лов; удаление содержимого корневых каналов и их расширение. Расширение корневого канала было проведено системой ПроТейпер. Вращательные движения и трение инструментов способствуют появлению «смазанного» слоя, который состоит из остатков пульпы, опилок дентина, микроорганизмов, способных препятствовать адгезии силера к стенкам канала. Во время работы с ПроТейпер был использован препарат Глайд для смазывания стенок корневого канала и удаления «смазанного» слоя. Наряду с использованием препарата Глайд проводилась ирригация 3,5% раствором гипохлорита натрия в течение 5 10 мин. Эта процедура повторялась на каждом этапе инструментальной обработки ПроТейпер (S1 S2 F1 FХ), до достижения требуемого размера магистрального канала. По окончании каналы подвергались ультразвуковой обработке в течение 5 10 мин.

Тот же протокол был применен у пациентов экспериментальной группы, но с одним отличием — при медикаментозной обработке канала был использован дополнительно иммуномодулирующий препарат БиоР 0,5%. Все эндодонтически леченные зубы восстанавливались в пря мой реставрационной технике с использованием композитов (Эстет Икс, Церам Икс, Пойнт 4, Амелоген Универсал, Филтек 250).

Результаты и анализ

Сравнительные исследования состояния полости рта и общего состояния здоровья пациентов в обеих группах показали, что через 2 3 дня после эндодонтического лечения большинство субъективных проявлений исчезли. Симптомы дискомфорта у пациентов с хроническим верхушечным периодонтитом всех форм полностью отсутствовали. В единичном случае у пациента появились жалобы на боль и отек в области проекции верхушки корня на слизистой альвеолярного отростка, которые через 4 дня исчезли. Рентгенологическое исследование причинного зуба показало наличие инструментального расширения верхушки с возможным физико химическим травмированием периапикальных тканей. В обе их группах пациентов в течение 3 12 месяцев было достигнуто излечение апикальных и периапикальных процессов, определяющееся морфофункциональным восстановлением альвеолярной кости и внутренней кортикальной пластинки.

Зубы в обеих группах (референтной и экспериментальной) были подвергнуты реконструкции (реставрации). Эндодонтически леченные зубы были реконструированы посредством художественной реставрации прямым методом. 

Клинический случай 1

Пациент Д., 21 год, обратился 02.04.2002 в стоматологическую клинику «Фала Дентал» с просьбой об оказании стоматологической помощи.

Жалобы: зуб 12 изменился в цвете, пациент отмечал ощущение напряженности в области проекции верхушки корня зуба, дискомфорт при откусывании твердой пищи.

Из анамнеза: в зубе 12 есть постоянная пломба на медиальной поверхности. Перкуссия зуба 12 болезненна. Пальпация слизистой в области проекции верхушки корня выявляет незначительное выбухание. На рентгенограмме зуба 12 (фото Д.1a) — очаг поражения эллипсоидальной формы диаметром 6,4 х 6,9 мм с четкими грани цами и контуром. Верхушка корня располагается в очаге костной деструкции. Внутренняя кортикальная пластинка затронута очагом поражения кости. Плотность костной ткани в очаге поражения составляет 6 условных единиц.

Диагноз: кистогранулема зуба 12.

Лечение: вскрытие зуба с небной поверхности, наложение раббердама, создание доступа к трем важным анатомическим образованиям: своду полости зуба, устью корневого канала и апикальному сужению. Инструментальная обработка была выполнена ПроТейперами с использованием Глайда, ирригация — 17% раствором ЭДТА, 3,5% раствором гипохлорита натрия и озвучивание — ультразвуком под обильным орошением раствором БиоР 0,5%. Высушивание каналов и орошение их раствором БиоР, удаление его излишков. После этого канал трехмерно обтурирован системой Термафил с силером ТопСил. На рентгеновском снимке зуба 12 (фото Д. 1 б) (радиовизиограф Трофи) определяется полностью, до физиологического апекса, запломбированное эндодонтическое пространство основного канала. Зуб восстановлен материалом Эстет Икс.

Дневник наблюдения

15.07.2002 пациент не предъявляет жалоб, отметив, что зуб 12 не отличается от здоровых зубов. Цвет зуба не отличается от цвета остальных. Перкуссия безболезненна.

На радиовизиограмме зуба 12 (фото Д. 2) определяется реорганизация костной ткани с частичным восстановлением внутренней кортикальной пластинки. Плотность в очаге составляет 137 условных единиц (радиовизиограф Трофи).

03.02.2003 пациент не предъявляет жалоб. Зуб 12 не изменен в цвете. Перкуссия безболезненна. Радиовизиограмма зуба 12 (фото Д. 3) подтверждает полное восстановление кости с образованием кортикальной пластинки. Корневой канал остается без изменений, равномерно запломбирован до апекса.
15.10.2011. Через 9 лет после лечения в периапикальной области зуба 12 отмечаем сохранение однородности костной ткани с полным восстановлением кортикальной пластинки. При знаков воспаления не обнаружено. 

Клинический случай 2

Пациентка Г., 17 лет, обратилась 01.07.2003 в стоматологическую клинику «ФалаДентал» с просьбой об оказании стоматологической помощи.

Жалобы: подвижность зуба 46, чувство боли, иногда иррадиирующей, наличие свища с гнойным выделенем. Ранее зуб был лечен.

Объективно: коронка зуба 46 с серым оттенком. Определяется патологическая подвижность I степени. При перкуссии пациентка отмечает легкую боль. В проекции мезиального корня — фистула с выделяющимся экссудатом. При пальпации определяется припухлость наружной кортикальной пластинки в проекции верхушки мезиального корня, болезненная при пальпации.

Радиовизиограмма зуба 46 (фото Г. 1 a) указывает на костный патологический процесс — резорбция, локализованная в области бифуркации корня и на всем протяжении пространства за мезиальным корнем. Область рентгенопрозрачности кости имеет четкую эллипсоидную форму размером 6,9 х 15,8 мм. Верхушка корня зуба находится в очаге воспаления. В области проекции апекса дистального корня наблюдает ся нарушение внутренней кортикальной пластинки с вовлечением в патологический процесс костной ткани в виде резорбированного очага с нечеткими и неправильными краями. Корневые каналы свободны и проходимы. Денситометрия (плотность) костной ткани в области кисты определяет 28 единиц.

Диагноз: мешотчатая киста переднего корня и гранулирующий апикальный периодонтит зуба 46.

Лечение: наложение раббердама, трепанация полости зуба 46 с полным удалением свода, создание доступа к корневым каналам. Расширение корневых каналов системой ПроТейпер с постоянной ирригацией раствором гипохлорита натрия. Промывание каналов дистилированой водой и их высушивание. Использование раствора БиоР в сочетании с ультрасонофорезом в эндопериапикальном пространстве на протяжении 5 минут. Высушивание каналов и орошение их раствором БиоР, удаление его излишков. Пломбирование каналов системой Термафил — ионофоретическое действие с отложением частиц препарата БиоР в апикальной и периапикальной зонах. Восстановление коронки зуба 46 композитом Церам Икс.

Радиовизиограмма зуба 46 (фото Г. 1 б): на снимке определяется однородное пломбирование корневых каналов, без пустот, с легким выведением силера в периапикальную область у переднего корня.

Дневник наблюдений

09.08.2003 пациентка не предъявляет жалоб. Зуб 46 подвергался максимальной нагрузке. Цвет слизистой в области причинного зуба с цианотичным оттенком. Перкуссия безболезненна. Подвижность зуба 46 отсутствует.

Радиовизиограмма зуба 46 (фото Г. 2) фиксирует восстановление костной плотности в области очага воспаления до 37 единиц с тенденцией исчезновения границ между очагом поражения и здоровой тканью. Зона резорбции в области бифуркации уменьшилась в 2 раза. Корневые каналы остаются плотно однородно запломбированными.

30.10.2003 пациентка жалоб не предъявляет.

Объективно: слизистая альвеолярного отростка в области апикальной проекции корня зуба 46 без патологических изменений. Перкуссия безболезненна.

Радиовизиограмма зуба 46 (фото Г. 3) демонстрирует полностью сформированную внутреннюю кортикальную пластинку дистального корня и более 2/3 мезиального. Исчезновение очага в области бифуркации и наличие маленьких участков размерами 3,6х3,4 (изначально 6,9х15,8) в области мезиального корня и хорошо выраженые границы эллипсоидного поражения. Плотность костной ткани в восстановленной области составляет 106 условных единиц. На радиовизиографической картине — восстановление костных трабекулл и костномозгового пространства. Корневые каналы представляются идентично ситуации после непосредственного лечения. Выведенный силер резорбировался.

21.01.04 пациентка отметила функциональ ный комфорт зуба 46.

Объективно: перкуссия безболезненна.

Радиовизиограмма: в зубе 46 (фото Г.4) определяется нарастание плотности кости до 128 единиц с востановлением трабекулярного рисунка, нарастание плотности внутренней кортикальной пластинки и уменьшение ширины десмодонтального пространства.

09.09.2004 пациентка отметила как субъективно, так и объективно выздоровление причинно го зуба, с полным участием его в жевании. Восстановление коронки зуба композитом цвета ок ружающих здоровых тканей зубов. Перкуссия зуба 46 безболезненна.

Радиовизиограмма зуба 46 (фото Г.5) определила полное восстановление внутренней кортикальной пластинки на всем протяжении корня. Трабекулярная и межтрабекулярная картина обычная. Плотность кости в восстановленном участке составляет 143 условных единицы. Эндодонтическое пространство однородное, без пустот.

Радиовизиограмма к 09.09.2005 отображает полностью восстановленную кортикальную пластинку на всем протяжении корней. Плотность костной ткани составляет 151 единицу.

Заключение

Молдовский препарат БиоР (раствор 0,5%) из морских водорослей определенно имеет очень сильное биологическое влияние на ткани поврежденного периодонта, существенно стимулирует процессы регенерации за относительно короткий срок (1 6 месяцев). Его сочетание с ультразвуковой обработкой и адекватной медикаментозной обработкой канала, с последующей плотной герметизацией микро и макроканальцев посредством трехмерного пломбирования системой Термафил можно рассматривать как приоритетный метод биологического подхода инициации и стимуляции репаративных процессов костной ткани.

Литература

Поделиться с друзьями: