Александр Чечин

Холистический подход в лечении и реабилитации стоматологических пациентов

«Взмах крыла бабочки приводит в движение всю Вселенную»

Лао Цзы

Узкая специализация в медицинской практике вообще и стоматологической практике в частности привела к потере единства подхода в лечении пациентов. Важнейшей проблемой в стоматологической реабилитации пациентов является восстановление окклюзии при полной, частичной адентии, тотальных реставрациях. Причем лечение зубов носит все более инвазивный характер. Депульпирование под металлокерамические коронки, жертвование функциональным равновесием в угоду высоким эстетическим запросам, большие протяженности конструкций, шинирование зубов верхней челюсти — вот преступления против здоровья пациента в целом. Сегодня стоматология хороша для «головы профессора Доуля» из фантастического романа Александра Беляева, но и в такой ситуации требуется создание оптимальной окклюзии для предотвращения нарушений функции височнонижнечелюстного сустава и краниальных нарушений.

К сожалению, стоматологами не в полной мере учитываются взаимосвязи зубочелюстной системы и опорно двигательного аппарата как единого биомеханического комплекса. В некоторых случаях патология в зубочелюстной системе является вторичной или компенсаторной и создание новой окклюзионной плоскости приводит к патологическим изменениям в других системах организма, которые могут проявиться через несколько лет после протезирования или реставрации зубов. Сегодня в первую очередь, как парадоксально это ни звучит, врач стоматолог должен уметь определять локализацию первичной биомеханической проблемы, и если таковая находится не в нашей области, он должен отправить пациента к специалисту для решения проблемы, и только после ее устранения приступать к стоматологическому лечению. Одним из решений проблемы является освоение врачом стоматологом основ биомеханики, остеопатии и постурологии. 

Равновесие человеческого тела

Оптимальная статика — это такое пространственное взаиморасположение суставных элементов мышечно скелетной системы человека, при котором с минимальной энергетической затратой поддерживается равновесие опорно двигательного аппарата в вертикальном положении. Статика включает оптимальный статический стереотип, состоящий из регионарного постурального баланса мышц регионов и конечностей. Постуральный баланс мышц региона состоит из постурального баланса мышц антагонистов и оптимальной статики суставно связочного аппарата. Позвоночник и конечности разделены на регионы в соответствии с различием статических и динамических задач, которые они выполняют.

Позотонические и установочные рефлексы, открытые Р. Магнусом в 1962 г., лежат в основе функции равновесия тела. На их основе можно проводить постурологические, кинезиологические тесты, которые построены на нейромышечных реакциях тела человека. Автоматическая функция баланса полукруглых каналов внутреннего уха, глазодвигательный и постуральный комплекс, окклюзионный, глотательный рефлексы, неврологические компоненты составляют анатомо физиологическую концепцию функционирования организма. Наше тело испытывает постоянную нагрузку силы тяжести. Соматическая система (система каркаса — скелетная, суставная, мышечно фасциальные компоненты, сосудистые, лимфатические) не посредственно реагирует на смещение центра тяжести. Нарушение функции какой либо сис темы приводит к компенсаторным реакциям в других отделах организма.

Постуральная система контроля, выработанная в процессе филогенеза, состоит из двух под систем: скелетно мышечной и невральной. Скелетно мышечная система обеспечивает, с одной стороны, устойчивость и жесткость опорно двигательного аппарата, а с другой — гибкость и элластичность тела, создавая тем самым биомеханические взаимосвязи между соматосоматическими, соматовисцеральными и висцеровисцеральными структурами. В свою очередь, невральная состоит из центрального анализатора, периферической нервной системы и системы сенсорного входа, в которую входят соматосен сорная, вестибулярная, зрительная системы и зубовисочнонижнечелюстной сустав. Постуральные мышцы — латеральная крылонебная, подключичная, малая грудная мышца и мелкие позвоночные мышцы — отвечают за положение тела в пространстве. Существуют мышцы индикаторы, позволяющие определить нарушение в цепочке нейромышечной связи. Пальпация таких мышц позволяет диагностировать определенные нарушения. После анализа результатов можно найти инструмент контроля и управления организмом. Важно: только после уравновешивания положения тела мы можем восстанавливать биомеханику зубочелюстной системы.

Способность сохранять равновесие в вертикальном положении — одно из важнейших условий при взаимодействии человека и внешней среды. Для выполнения данной задачи в процессе филогенеза выработалась сложная система тонкого автоматического регулирования положения тела. Наше тело подчиняется закону минимального поглощения энергии, то есть скелетная система, уравновешивая себя, сводит к минимуму расход энергии, что повышает ее функциональность и работоспособность (Caporossi R., 1996, 1998).

Тело человека в вертикальном положении в норме совершает колебания в пределах 4° в области L3 и поддерживается только тоническими и тонико физическими мышцами (Gagey P M., 1993). 

3 й поясничный позвонок — основной позвонок гравитации, место обратного маятникового движения, обеспечивает равновесие опорно двигательного аппарата, от него зависит состояние шейно грудного отдела и ЗВНЧС. При нарушении биомеханики возникает эффект перевернутого маятника: поддержание равновесия на таранной кости (рис. 3).

Равновесие человеческого тела регулируется тремя основными силовыми векторами. Существует связь симфиза нижней челюсти с лонным сочленением таза через линию тяжести. Наличие же в теле силовых треугольников создает взаимосвязи между ЗВНЧС и другими система ми тела (Litlejohn J. M., 1956) (рис 4).

Существуют три основополагающих момента в развитии постурологической патологии чело века. Первый, самый важный этап — рождение. Всевозможные патологические состояния при родах влияют на дальнейшее формирование всех систем организма. Возможны такие осложнения, как баротравма, перелом ключицы, кривошея и т.д. Следующий этап — начало ходьбы и вертикализация тела. Здесь нас подстерегают такие опасности, как неудобная обувь, недостаточная физическая активность, вынужденные позы при освоении жизненного пространства. Далее следуют первые стоматологические вмешательства (рис. 5). Первые некорректные пломбы с неадекватно сформированными жевательными поверхностями приводят к первым окклюзионным проблемам. При нарушениях на одном из этих этапов рано или поздно наступает момент декомпенсации, который характеризуется появлением боли и нарушением качества жизни.

Взаимосвязь височнонижнечелюстной системы
и опорно двигательного аппарата

По нашему мнению, правильно называть данное анатомическое образование зубовисочнонижнечелюстным суставом — ЗВНЧС, что более точно отражает его функцию. На шарже художника И. А. Литвинова (рис. 6) очень точно отражена роль ЗВНЧС в организме.

Нижняя челюсть, словно марионетка, подвешена к черепу мышцами и связками. Действие нижней челюсти антигравитационно — на ее функционирование постоянно влияет сила тя жести. К нижней челюсти и основанию черепа прикреплен языкоглоточно гортанный комплекс, связанный с висцеральной системой.

Особо нужно отметить главные соединения черепа. Соединение затылочной и клиновидной костей осуществляется сфенобазилярным синхондрозом (СБС). Комплекс соединения верхней челюсти, сошника, клиновидной и затылочной кости создает сагиттальный вектор основания че репа. Латерально основание черепа формируется височной костью, содержащей суставную ямку височнонижнечелюстного сустава. Через окклюзионные поверхности зубов верхних и нижней челюстей передается нагрузка на кости черепа.

Кости черепа в норме никогда не стабильны относительно друг друга. Существует понятие первичный дыхательный механизм (ПДМ) — это увеличение количества ликвора с частотой 8 12 циклов в минуту. Во время одного цикла кости черепа совершают движение. При вдохе происходит уплощение окружности черепа, а при выдохе — ее восстановление в сагиттальной плоскости. Движение осуществляется за счет мембран взаимного натяжения твердой мозговой оболочки. ПДМ влияет также на развитие лицевого скелета.

Стопы — фундамент тела. Деформация фундамента неизбежно приводит к деформации стен. То есть нарушение позиции и подвижности костей стопы может привести к заболеваниям позвоночника и, соответственно, иметь отражение в зубочелюстной системе, вплоть до возникновения патологии при декомпенсации.

Для проведения максимально эффективного лечения необходима сбалансированная постуральная система. Постуральная система функционирует по сенсорномоторному кольцу через датчики постуры; первичные датчики — глазо двигательные мышцы, вестибулярный аппарат, свод стопы. Вторичные датчики — позвоночные, бедренные мышцы и лодыжка. Врач стоматолог должен привлекать врача остеопата для проведения коррекции и гармонизации постурального тонуса.

Нужно помнить, что каждый зуб соответствует не только какому то органу, но и определен ному дисковому сегменту позвоночного столба. Предположим, вмешательство привело к завышению прикуса, когда организм находится в стадии компенсации, то есть он принял вынужденное положение челюстей и адаптировался к нему. Если система достаточно лабильна, возможен вариант компенсации всего опорно двигательного аппарата. Однако возможен и другой, более трагический исход: повышение прикуса приведет к дисгармонизации всей системы, про изойдет декомпенсация, и не факт, что жалобы, предъявленные пациентом, будут касаться только нашей области применения усилий. Тело человека может компенсировать возникшие патологии, но цена таких компенсаций высока: функциональная блокировка суставов, нарушения постурального равновесия опорного аппарата и так далее. Компенсация проявляется постуральными синдромами, которые могут быть гармоничными и дисгармоничными.

Постуральные изменения при зубочелюстных деформациях

Чем же так опасно неправильное соотношение зубных рядов? Анормальная мандибулярная информация способна нарушить тонические ответы. К счастью, такая информация появляется только тогда, когда верхние и нижние зубы сомкнуты в положении, называемом интеркуспидацией, такое состояние возникает за сутки до 2000 раз. Поэтому любое остеопатическое исследование тонуса должно происходить в положении мандибулярной постуры: рот закрыт, но зубы не сомкнуты. Нам известно выражение: ночь — это царство вагуса. Можем добавить: ночь — это царство прикуса. Когда мы засыпаем, системы, отвечающие за вертикальное состояние тела, отключаются, и сжатые зубы «вращают» наше тело, вызывая определенные патологические компенсаторные механизмы.

Вот некоторые примеры постуральных изменений при зубочелюстных деформациях. В слу чае передней окклюзии: линия тяжести, особенно в голове, шейно грудной зоне и в плечах, смещена назад; шейные и поясничные отделы в разгибании; ограничение подвижности подъязычной кости, цефальное и медиальное смещение лопатки. В случае открытого прикуса: атланто осевая дисфункция. В случае ипсилатеральной дисфункции возникает латентный сколиоз, дисбаланс тазового пояса. При перекрестном прикусе — асимметрия лица и сколиоз. Задняя окклюзия (прогнатия) может сопровождаться анти флексией головы в 70% случаев. Положение головок в ВНЧС при перекрестном прикусе при водит к поднятым плечам. Ротовое дыхание при открытом прикусе приводит к лимфатическим реакциям и расстройствам пищеварительного тракта. Односторонний прикус может способствовать искривлениям в тазовом отделе. И этот список можно продолжать. Остеопат, тестируя тело (положение тела при обследовании в про филь по максимально выступающим точкам по Брико, тест вертикального выравнивания Баррэ и т.д.), может диагностировать как возможность компенсации постуральных отклонений, так и вероятность нормализации постуры. Такие нарушения, как деформация стопы и сколиоз, могут приводить к укорочению конечности, компенсаторному развитию сколиоза и декомпенсации впоследствии, что может приводить не только к хроническим болям в спине, люмбаго, радикулитам, но и к нарушениям прикуса (патологическая стираемость) вплоть до деформаций височно нижнечелюстного сустава. После обследования и устранения патологических несоответствий не обходимо провести коррекцию стоп лечебными стельками, можно сбалансировать положение те ла в пространстве с последующим лечением зубо челюстных компенсаторных нарушений (рис 7).

Диагностический остеопатический комплекс

Как же на практике объективизировать и повысить качество работы врача стоматолога и врача остеопата? Это можно сделать с помощью диагностического комплекса, созданного на основе холистического подхода к организму.

Вот протокол диагностики пациента, который при овладении врачом стоматологом минимальных остеопатических навыков поможет правильно оценить состояние организма и провести контролируемое лечение.

Сначала необходимо провести анализ симметричности анатомических образований. Уголки рта могут быть несимметричны, опущены и т.д. Жевательная мускулатура может быть развита несимметрично. Следует обращать внимание на ширину открытия глазничной щели, на работу круговых мышц глаз и рта.

Оценку височнонижнечелюстного сустава начинаем с пальпации и проверки его мобильности. Необходимо обращать внимание на со стояние наружного слухового прохода — симметричность, положение, его ширину и глубину. Даже повышенное выделение серы из ушей может указывать на патологическое положение го ловки нижней челюсти. Далее проводим осмотр и пальпацию всех групп жевательных мышц, исследование языкоглоточного комплекса. При осмотре высовывания языка в положении стоя наблюдаем, в какую сторону отклоняется язык. Просим пациента совершить боковые движения языком, амплитуда движения может быть асимметричной. Упор языка в щеку — можно увидеть провал языка, что характеризует ограничение подвижности подъязычной кости. Можно говорить о так называемой «хромоте» нижней челюсти. Глотательные тесты (языкоглоточный тест, тест проверки глотания по Ландузи) показывают изменения связок, при которых возможны такие нарушения биомеханики нижней челюсти, что врач в лечении должен испытывать настороженность. Следует отмечать положение кончика языка при глотании. При жевании пищи в норме язык находится между сжатыми зубными дуга ми, касаясь кончиком небной поверхности верхних резцов. Также следует обращать внимание на отпечатки зубов на языке. Положение подъязычной кости (ее смещение) может говорить о серьезных патологиях, которые необходимо выяснять вместе с врачом остеопатом. Следующие тесты (исследование глазодвигательного рефлекса, постурологический тест, тест ротаторов нижних конечностей Отэ для оценки асимметрии внутренней ротации стоп и определения восходящей или нисходящей патологии, кине зиологические тесты) помогут в определении и подтверждении патологии. Динамические постуральные признаки, кинезиологическое тестирование должны показать пациенту достоверность того, что врач обнаружил относительно влияния прикуса на позу.

Лечение пациентов с патологией зубовисочнонижнечелюстного сустава в наших клиниках проводится на базе разработанного диагностического комплекса, на основе остеопатических, кинезиологических, нейропостурологических методов тестирования и общепринятых методик (3D компьютерная томография челюстно лицевой области, электромиография, кондилография, подоскопия, стабиллометрия). После анализа данных проводится лечение пациентов за остеопатическими, кинезиологическими методиками, коррекция опорно двигательной сис темы, глазодвигательного, глотательного рефлексов, предварительное лечение с применением кап, коррекция биомеханики стоп стельками. После предварительного остеопатического лечения следует провести повторное исследование и лишь при получении положительных результатов — восстанавливать окклюзию.

Заключение

В процессе использования холистического подхода нам приходится дополнительно мотивировать пациента на проведение процедур ди агностики и лечения всего тела. Осознав ценность такого подхода, пациенты становятся верными сторонниками и последователями методики. Клиника лишается многих конфликтных ситуаций, которые сопровождают комплексное протезирование. Холистический подход в лечении приводит к повышению качества лечения пациентов со стоматологической патологией.

Литература

  1. Бегун П. И., Шумейло Ю. А. Биомеханика. —СПб.: –Политех ника. —2000. —463 с.
  2. Дистель В. А., Сунцов В. Г., Вагнер В. Д. Основы ортодонтии. М.: Медицинская книга. —2001. —244 с.
  3. Егорова И. А. Введение в краниальную остеопатию. // Российский семейный врач. —2002. —Т. 6. —No 4. —С. 69 73.
  4. Егорова И.А. Основы краниальной остеопатии. —СПб.: –Издательский дом СПБМАЛО. —2006. —104 с.
  5. Дуус П. Топический диагноз в неврологии. —М. —1997. —381 с.
  6. Белякова Н. А. Немедикаментозная терапия. —СПб.: –Издательский дом СПБМАПО. —2005. —Т 2.
  7. Нетер Ф. Атлас анатомии человека. Под ред. Н. О. Бартоша. –М.: ГЭОТАР МЕД. —2003.—600 с.
  8. Булыгина С. М., Дегтярева С. М. Физиология челюстно лицевой области. –М.: —Медицина. —2001.
  9. Brookes D. Lectures on cranial osteopathy. Thorsons Publishers Limited. —1981. —234 p.
  10. Caporossi R. Le systeme neyro vegetatifet ses troubles fonction nels. —1989. —237 p.
  11. Caporossi R., Peyralade F. Traite pratique d’osteopathie cranienne. S.I.O. Editionisde Verlaque. —1992. —800 р.
  12. Clansade M. A., Daraillans B. Concept osteopathie de I’jcclusion. Edizione SEOO. —1992.
  13. Coifu F. Hypothese de mobilite cranienne аu travers des variations tri calciques de phosphates sur les os du crane. Mouieal. —1983. –63 p.
  14. Defrans de Tersant C. Les sinus veineux de crane. Editionis de Verlaque. —1989. —156 p.
  15. Delaire J. Essai d’interpretation des principaux mecanismes liant la statique a la morphogenese cephalique. Actua. Odonto. Stom. –1979. —128 p.
  16. Digiovanna E. L. An osteopathic Approch to Diagnosis and Treatment. // J. B. Lippincott. —1991. —495 p.
  17. Dupa G., Dupa P. H., Huard Y. Dysfonctionnements Cranio mandibulaires // OSTEO. —2001. —No 55. —P. 4 19.
  18. Felly R.A. Clinique osteopathique dans le champ cranien. Edition Prison Roche. —2000. —487 p.
  19. Frymann V. M. Relation of disturbances of craniosacral mechanis mis to symptomatology of newbom: Stady of 1250 infants. // Osteopatic. Assn. —1966. —June. —360 p.
  20. Frymann V. M. Legacy of Osteopathy to Chefdren. —JAOA. — 1998. —360 p.
  21. Galopin L. Influence de la langue dans le developpement craniofa cial. // OSTEO. —2001. —No 57. —P. 16 24.
  22. Magoun Harold ISr. L’Osteopathie dans la sphere cranienne. Ed. Spirales. —1994. —368 p.
  23. Moskalenko Y. Mecanismes physiologiques des fluctuations lentesintra craniennes // OSTEO. —1999. —NQSO. —P. 4 15.
  24. Paoletti S. Les Fascias. Role des tissus dans la mecanique humaine. Edrtions Sully. —1998. —301 p.
  25. Peyralade F. Nounisson et enfants. // SIO. —1985. —55 p.
  26. Prives M., Lysencov N. Нитап anatomy. —MIR PUBLISHERS. —1985.
  27. Retzlaff E. W., Mitchell F. L. The Cranium and its Sutures //Anatomy, Physiology, Clinical Applications and Annotated Bibliography ofin the Crallial Field. —Springer Verlag. —1987. —107 p.
  28. Solano R. Le nounisson et losteopathie cranienne. —Maloifie. –1986. —563 p.
  29. Sutherland W.G. Teachings in the science of Osteopathiy. —Rudra Press. —1990. —311 p.
  30. Tarkkanen A. Principales of Ophthalmology. —Recaelmed. —2000. —305 p.
  31. Tricot P. Osteopathie: Liberer la vie. —Chiron. —1992. —189 p.
Поделиться с друзьями: